USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Secundigesta, 31 anos, com 33 semanas de gestação, vem para retorno pré-natal. É portadora de hipertensão arterial crônica, em uso de 750mg/dia de metildopa. Teve o diagnóstico de feto pequeno para a idade gestacional há duas semanas. Realizou outra ultrassonografia ontem com os seguintes achados: peso fetal estimado no percentil 5, maior bolsão de líquido amniótico de 2,0cm, indice de pulsatilidade da artéria umbilical no percentil 92, relação cerebroplacentária no percentil 4, com ducto venoso normal. Ao chegar no ambulatório, assintomática, realizou a seguinte cardiotocografia mostrada na figura a seguir. Cardiotocografia realizada hoje, após lanche da tarde. Qual alternativa apresenta o melhor manejo nesse caso?
FGR grave + Doppler alterado (AU PI ↑, RCP ↓) + oligodrâmnio + CTG não tranquilizadora = resolução imediata da gestação.
Este caso apresenta um feto com restrição de crescimento grave (P5), oligodrâmnio severo (MBP 2.0cm), e sinais de redistribuição de fluxo (RCP P4) com aumento da resistência na artéria umbilical (PI P92). A cardiotocografia, embora não descrita, é implícita como não tranquilizadora, indicando sofrimento fetal agudo sobreposto a um quadro crônico de hipóxia, demandando resolução imediata.
A Restrição de Crescimento Fetal (FGR) é uma condição complexa que afeta cerca de 5-10% das gestações, sendo uma das principais causas de morbimortalidade perinatal. É definida como um peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para otimizar os resultados neonatais. A FGR pode ser causada por fatores maternos (hipertensão, doenças crônicas), placentários (insuficiência placentária) ou fetais. O acompanhamento ultrassonográfico seriado é fundamental para monitorar o crescimento e a vitalidade fetal. A fisiopatologia da FGR frequentemente envolve insuficiência placentária, levando à hipóxia e desnutrição fetal. O diagnóstico é feito por ultrassonografia, e a avaliação da vitalidade fetal inclui a cardiotocografia (CTG), o perfil biofísico fetal e, principalmente, o Doppler das artérias umbilicais, cerebrais médias e ducto venoso. Alterações no Doppler, como aumento do índice de pulsatilidade da artéria umbilical e diminuição da relação cerebroplacentária, indicam comprometimento da oxigenação fetal. O oligodrâmnio é um achado de mau prognóstico, refletindo a redistribuição de fluxo sanguíneo em resposta à hipóxia. O manejo da FGR depende da idade gestacional, da gravidade da restrição e dos achados de vitalidade fetal. Em casos de FGR grave com múltiplos parâmetros de Doppler alterados, oligodrâmnio e cardiotocografia não tranquilizadora, a resolução imediata da gestação é a conduta mais apropriada, independentemente da idade gestacional, para evitar o óbito fetal. A via de parto (cesárea) é frequentemente indicada em situações de sofrimento fetal agudo ou comprometimento grave. O uso de corticosteroides para maturação pulmonar fetal é considerado se houver tempo hábil (geralmente 24-48h), mas não em situações de emergência que exigem resolução imediata.
Os principais parâmetros do Doppler fetal incluem o índice de pulsatilidade (IP) da artéria umbilical, que reflete a resistência placentária; o IP da artéria cerebral média (ACM), que indica o efeito de 'brain sparing'; e a relação cerebroplacentária (RCP), que é a razão entre o IP da ACM e o IP da artéria umbilical. O ducto venoso é avaliado em casos mais avançados de comprometimento.
A relação cerebroplacentária (RCP) é considerada alterada quando está abaixo do percentil 5 para a idade gestacional. Uma RCP baixa indica redistribuição do fluxo sanguíneo fetal, com priorização do cérebro (efeito 'brain sparing'), sendo um sinal precoce de hipoxemia e comprometimento fetal.
O oligodrâmnio (maior bolsão de líquido amniótico < 2cm ou ILA < 5cm) em casos de FGR é um sinal de comprometimento fetal, pois reflete a redução da perfusão renal fetal devido à hipoxemia crônica. Ele aumenta o risco de compressão do cordão umbilical e piora o prognóstico fetal, sendo um fator que acelera a decisão de resolução da gestação.
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