USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Secundigesta (G2P0A1), 29 anos, 33 semanas, portadora de hipertensão arterial crônica, em uso de anti-hipertensivos com bom controle. Comparece para consulta de pré-natal, sem queixas. Exames laboratoriais normais. Exame físico: pressão arterial 140x90 mmHg, restante do exame físico geral normal, altura uterina 30 cm, sem contrações, frequência cardíaca fetal 130 bpm. A cardiotocografia realizada hoje está demonstrada abaixo (figura). A ultrassonografia obstétrica de hoje mostrou feto único, anatomia normal, peso estimado de 1793 gramas (percentil 4), placenta grau I, maior bolsão de líquido amniótico de 3,2 cm, perfil biofísico fetal de 8/8. Doppler da artéria umbilical: IP = 1,12 (percentil 85). Qual alternativa possui a melhor conduta para o caso?
PIG + Doppler umbilical alterado → investigar centralização fetal com Doppler de artéria cerebral média.
Em gestante com hipertensão crônica e feto PIG, a cardiotocografia e o perfil biofísico normais não excluem sofrimento fetal crônico. A alteração no Doppler da artéria umbilical (IP alto) sugere insuficiência placentária, indicando a necessidade de avaliar a centralização fetal com o Doppler da artéria cerebral média.
A gestação em pacientes com hipertensão arterial crônica é considerada de alto risco, com maior probabilidade de complicações como pré-eclâmpsia sobreposta, restrição de crescimento fetal (RCF) e parto prematuro. O monitoramento fetal nessas gestações é intensivo e inclui cardiotocografia, perfil biofísico fetal e, crucialmente, a avaliação por Doppler das circulações fetal e uterina para identificar sinais de insuficiência placentária e comprometimento fetal. No caso apresentado, a paciente tem um feto com peso estimado no percentil 4, caracterizando RCF, e um Índice de Pulsatilidade (IP) da artéria umbilical elevado (percentil 85), o que indica aumento da resistência placentária e sugere insuficiência placentária. Embora a cardiotocografia e o perfil biofísico fetal estejam normais, esses são marcadores de bem-estar fetal agudo e podem não refletir um comprometimento crônico. Diante de um feto pequeno para a idade gestacional (PIG) com Doppler umbilical alterado, a próxima etapa essencial é avaliar o Doppler da artéria cerebral média fetal. A diminuição do IP ou do índice de resistência (IR) da artéria cerebral média, ou a relação cerebroplacentária (RCP) alterada, indica "centralização fetal", um mecanismo de redistribuição de fluxo sanguíneo para o cérebro em resposta à hipóxia, sendo um sinal precoce de comprometimento fetal e indicativo de maior risco de desfechos adversos.
Um IP elevado na artéria umbilical sugere aumento da resistência vascular placentária, indicando insuficiência placentária e maior risco de restrição de crescimento fetal e hipóxia.
A avaliação da artéria cerebral média detecta a "centralização fetal", um mecanismo de adaptação à hipóxia onde o fluxo sanguíneo é redirecionado para órgãos vitais (cérebro, coração, adrenais), sendo um sinal precoce de comprometimento fetal.
O diagnóstico de RCF é baseado no peso fetal estimado abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, ou abaixo do percentil 3 para RCF grave, associado a outros parâmetros como alterações no Doppler e oligodrâmnio.
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