HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2020
Um paciente de 27 anos de idade foi vítima de ferimento por arma branca no sexto espaço intercostal, na altura da linha axilar anterior esquerda. Chegou ao pronto-socorro dispneico, sudoreico, com Glasgow de 14, pulso de 130 bpm, pressão arterial de 80/60 mmHg, frequência respiratória de 35 ipm e murmúrio vesicular diminuído no hemitórax esquerdo. Com base nesse caso hipotético e nos conceitos médicos a ele associados, julgue o item a seguir. A administração de 3 L de cristaloides imediatamente é a principal prioridade na avaliação e na conduta inicial do doente.
Choque no trauma → 1L de cristaloide (ATLS 10ª). Evite excesso (3L) para não piorar sangramento.
A reposição volêmica agressiva imediata (3L) é contraindicada no trauma penetrante; prioriza-se a contenção do sangramento e ressuscitação balanceada para evitar coagulopatia.
O manejo do choque no trauma evoluiu significativamente com o entendimento da fisiopatologia da coagulopatia traumática induzida. A administração excessiva de cristaloides (acima de 1,5-2L) está associada a piores desfechos, incluindo aumento da mortalidade e necessidade de ventilação mecânica prolongada. O foco atual é a 'ressuscitação de controle de danos', que prioriza o controle da fonte de sangramento e a reposição de volume com componentes sanguíneos em proporções equilibradas (1:1:1 de plasma, plaquetas e hemácias). No caso clínico apresentado, a instabilidade hemodinâmica após trauma torácico exige investigação rápida de causas obstrutivas e hemorrágicas, evitando a sobrecarga hídrica inicial.
De acordo com a 10ª edição do ATLS (Advanced Trauma Life Support), a recomendação inicial para a ressuscitação volêmica em adultos com choque hemorrágico é a administração de um bolus de 1 litro de solução cristaloide isotônica (como Ringer Lactato). Anteriormente, volumes maiores eram sugeridos, mas evidências demonstraram que a reposição agressiva pode levar à 'tríade da morte' (acidose, coagulopatia e hipotermia) e ao fenômeno de 'estourar o coágulo' ao aumentar a pressão arterial antes do controle definitivo da hemorragia.
A hipotensão permissiva é uma estratégia de ressuscitação utilizada em pacientes com trauma hemorrágico (especialmente penetrante) sem lesão cerebral, onde se mantém a pressão arterial em níveis subnormais (PAM em torno de 60-65 mmHg) até que o sangramento seja controlado cirurgicamente. O objetivo é garantir a perfusão de órgãos vitais sem exacerbar o sangramento ativo ou deslocar coágulos recém-formados por picos pressóricos ou hemodiluição excessiva.
Em um paciente com ferimento por arma branca no tórax e sinais de choque, as prioridades seguem o ABCDE. Deve-se descartar imediatamente pneumotórax hipertensivo (descompressão por agulha/toracostomia) e tamponamento cardíaco (janela pericárdica/pericardiocentese se necessário). A reposição volêmica deve ser criteriosa, preferindo-se o uso precoce de hemoderivados (protocolo de transfusão maciça) se o paciente não responder ao primeiro litro de cristaloide.
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