UFRN/HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes - Natal (RN) — Prova 2023
Paciente admitido na UTI, proveniente do PS, por quadro de choque séptico de foco urinário foi entubado, sob ventilação mecânica invasiva, em modo controlado, sem esforço ventilatório. É portador de DM tipo 2, ex-tabagista. Ainda no PS, recebeu 3.000 ml de ringer lactato, devido a sinais de má perfusão periférica e hiperlactatemia. A avaliação inicial evidenciava: tempo de enchimento capilar de aproximadamente 5 segundos, PA 88x40mmHg e lactato de 3 mmol/L. Considerando o quadro descrito, o benefício hemodinâmico de um bolus de cristaloide adicional é melhor representado por
Em choque séptico, a elevação passiva das pernas (PLR) com ↑ DC > 10-15% prediz resposta a fluidos em pacientes ventilados.
A avaliação da resposta a fluidos em pacientes com choque séptico, especialmente aqueles sob ventilação mecânica, é crucial para evitar sobrecarga hídrica. Métodos dinâmicos, como a elevação passiva das pernas (PLR) ou a variação do volume sistólico (VVS), são superiores a parâmetros estáticos (PVC, POAP) para predizer a responsividade a volume.
O manejo da fluidoterapia no choque séptico é um pilar fundamental, mas a administração excessiva de fluidos pode levar a sobrecarga hídrica e piora dos desfechos. A identificação de pacientes que realmente se beneficiarão de um bolus adicional de fluidos é crucial. Para isso, a avaliação da responsividade a volume deve ser realizada de forma dinâmica. Métodos dinâmicos, como o teste de elevação passiva das pernas (PLR) ou a variação do volume sistólico (VVS) e da pressão de pulso (VPP) em pacientes sob ventilação mecânica, são superiores aos parâmetros estáticos (pressão venosa central - PVC, pressão de oclusão da artéria pulmonar - POAP). O PLR, por exemplo, simula um bolus de fluido ao mobilizar sangue das extremidades inferiores para o compartimento central, e um aumento significativo do débito cardíaco (geralmente >10-15%) após sua realização indica que o paciente é pré-carga dependente e responderá a fluidos. A aplicação desses testes dinâmicos permite uma fluidoterapia mais guiada e individualizada, evitando tanto a hipovolemia quanto a sobrecarga hídrica. A monitorização contínua do débito cardíaco ou de seus substitutos é essencial para interpretar corretamente esses testes e otimizar o suporte hemodinâmico no paciente crítico.
Os principais indicadores dinâmicos incluem a variação do volume sistólico (VVS), a variação da pressão de pulso (VPP) e o teste de elevação passiva das pernas (PLR), que avaliam a pré-carga-dependência do ventrículo esquerdo.
O PLR simula uma infusão de 300-500 mL de fluido ao deslocar sangue das pernas para o tórax. Um aumento do débito cardíaco (DC) em 10-15% após o PLR indica que o paciente é responsivo a volume e se beneficiaria de um bolus de cristaloide.
Parâmetros estáticos refletem a pressão de enchimento cardíaco, mas não a capacidade do coração de aumentar o débito cardíaco em resposta ao aumento da pré-carga. Eles são influenciados por múltiplos fatores e não distinguem bem entre pacientes responsivos e não responsivos a volume.
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