USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2019
Um aluno de medicina do sexto ano, após realizar consulta clínica na atenção primária, discute o caso de Jucimara com seu professor. - Aluno: Jucimara tem 35 anos, está gestante e vem na consulta por quadro gripal. - Professor: O que ela sente? - Aluno: Ela disse que estava com um pouco de febre, tosse e dor de garganta há 3 dias. Mas não mediu a febre. - Professor: Tem pus na garganta? - Aluno: Não. Eu aferi a temperatura da paciente e ela não está com febre agora. - Professor: Há alguma outra informação relevante? - Aluno: Não. - Professor: Ela está preocupada com a gestação? - Aluno: Acho que não. Pareceu tranquila. - Professor: Vamos ao consultório juntos. [...] - Professor: Oi Jucimara. Tudo bem? O aluno Maicon me relatou que você está com um quadro gripal. Você acha que é isso mesmo? - Jucimara: Eu acho que pode ser, mas meu marido acha que é rubéola. - Professor: Você tem alguma mancha ou vermelho na pele? - Jucimara: Não. - Professor: Você teve mal estar ou moleza? - Jucimara: Não. Só a moleza da gravidez mesmo. - Professor: Está com quantas semanas de gestação? - Jucimara: 35 semanas. Dentre as alternativas a seguir, qual delas é a melhor opção para preencher o campo de Avaliação no Registro Clínico Orientado a Problemas (SOAP)?
IVAS sem sinais de gravidade ou exantema em gestante → Resfriado Comum.
O diagnóstico de resfriado comum é clínico, baseado em sintomas de vias aéreas superiores sem sinais de alerta, exsudato purulento ou exantema, sendo a hipótese mais adequada para o campo de Avaliação no SOAP.
O Registro Clínico Orientado a Problemas (RCOP), utilizando a estrutura SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano), é a ferramenta padrão-ouro para o registro em prontuários na Atenção Primária. A etapa de 'Avaliação' exige que o médico integre as percepções do paciente com os achados do exame físico para formular uma hipótese diagnóstica coerente. Em gestantes, quadros de Infecção de Vias Aéreas Superiores (IVAS) são frequentes e a distinção entre resfriado comum e condições mais graves, como Influenza ou doenças exantemáticas, é crucial para o manejo adequado e tranquilização da paciente. O caso demonstra a importância de validar as preocupações da paciente (e de sua rede de apoio) enquanto se mantém o rigor técnico no diagnóstico diferencial.
O resfriado comum geralmente apresenta sintomas mais leves, como coriza, tosse e dor de garganta, com febre baixa ou ausente. Já a Influenza (gripe) caracteriza-se por início súbito, febre alta, mialgia intensa, cefaleia e prostração significativa. Na gestante, a vigilância para Influenza é maior devido ao risco de complicações respiratórias, mas o diagnóstico depende da gravidade clínica e da presença de sintomas sistêmicos exuberantes que não foram relatados no caso de Jucimara.
O campo 'Avaliação' (A) do SOAP deve conter a síntese diagnóstica do profissional baseada nos dados subjetivos (S) e objetivos (O). Pode ser um diagnóstico definitivo, um diagnóstico diferencial ou apenas um sintoma/problema se a etiologia ainda não estiver clara. No caso apresentado, a ausência de sinais sistêmicos graves, a garganta sem pus e o exame físico normal direcionam para o diagnóstico de resfriado comum, integrando a percepção da paciente e os achados clínicos.
A rubéola manifesta-se tipicamente com exantema maculopapular cefalocaudal, linfadenopatia (especialmente retroauricular e occipital) e febre baixa. A paciente negou manchas na pele ou mal-estar significativo, e o exame físico não revelou alterações compatíveis. Embora o marido tenha levantado a suspeita, a ausência de sinais patognomônicos e a estabilidade clínica da paciente tornam o diagnóstico de rubéola improvável, reforçando a hipótese de resfriado comum.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo