CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2023
Carlos, 32 anos, vai à UBS para uma consulta médica e o médico faz o seguinte registro SOAP da consulta:S: Há 2 semanas vem sentindo dor de cabeça diariamente, com discreta melhora após uso de analgésico. Está com medo de ter pressão alta, pois sua mãe faleceu de infarto.O: BEG, LOTE; exame físico sem alterações. PA: 150x90A: HAS?CefaleiaMedo de ter HASP: Controle ambulatorial de PARetorno após controle de PAOrientações sobre HASSobre o registro acima, pode-se afirmar que o:
Registro SOAP: S = queixa do paciente; O = dados objetivos (exame físico, exames); A = diagnósticos/hipóteses; P = conduta.
O registro SOAP é uma ferramenta estruturada para documentação clínica. A seção "O" (Objetivo) deve conter dados mensuráveis e observáveis pelo profissional, como exame físico, sinais vitais e resultados de exames, o que foi corretamente feito no caso da PA e exame físico normal.
O método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é uma estrutura amplamente utilizada na documentação de prontuários médicos, especialmente em atenção primária e ambulatórios. Ele organiza as informações da consulta de forma lógica, facilitando o raciocínio clínico e a comunicação entre a equipe de saúde. Compreender cada componente é fundamental para uma documentação eficaz e segura. A seção "S" (Subjetivo) registra as informações fornecidas pelo paciente, incluindo a queixa principal, a história da doença atual (HDA), sintomas associados, histórico médico relevante e as preocupações ou percepções do paciente. A seção "O" (Objetivo) contém os dados mensuráveis e observáveis pelo profissional de saúde, como sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca), achados do exame físico, resultados de exames laboratoriais ou de imagem. No caso apresentado, a PA de 150x90 mmHg e o exame físico sem alterações são dados objetivos. A seção "A" (Avaliação) é a síntese do raciocínio clínico, onde o médico lista os problemas ativos do paciente, os diagnósticos diferenciais e as hipóteses diagnósticas, justificando-os com base nos dados subjetivos e objetivos. No exemplo, "HAS?", "Cefaleia" e "Medo de ter HAS" são avaliações corretas. Finalmente, a seção "P" (Plano) descreve as condutas planejadas para cada problema, incluindo exames complementares, tratamento (medicamentoso ou não), orientações ao paciente, encaminhamentos e o plano de seguimento. O plano de controle ambulatorial de PA e orientações sobre HAS são adequados para as hipóteses levantadas.
A seção "S" deve conter as informações relatadas pelo paciente ou acompanhante, incluindo a queixa principal, história da doença atual, revisão de sistemas, história médica pregressa, história familiar e social, e as preocupações do paciente, tudo em suas próprias palavras.
A seção "A" é onde o médico sintetiza as informações das seções "S" e "O" para formular diagnósticos diferenciais, hipóteses diagnósticas e problemas ativos. A seção "P" detalha a conduta para cada problema, incluindo exames complementares, tratamento medicamentoso, orientações, encaminhamentos e plano de seguimento.
O registro SOAP padroniza a documentação clínica, facilitando a comunicação entre profissionais de saúde, a organização do raciocínio clínico, a continuidade do cuidado, a auditoria e a pesquisa. Ele garante que todos os aspectos relevantes da consulta sejam abordados e registrados de forma clara e concisa.
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