CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2021
Lúcia, filha de dona Nair que tem 75 anos, solicita uma visita domiciliar para Dra. Lilian, visto que está preocupada com sua mãe. Após a ida ao domicílio juntamente com a ACS Francinara, Dra Lilian faz seu registro da consulta no formato SOAP.S Filha refere que dona Nair vem apresentando dificuldade para reconhecer algumas pessoas e que este sintoma está presente há aproximadamente cinco anos. Atualmente apenas lembra-se claramente de coisas da sua infância e adolescência. Tem trocado o nome da neta. Perguntado sobre sua história de vida, dona Nair focou seu relato no relacionamento de amor com o marido já falecido. Não apresenta sintomas cardiovasculares nem pulmonares, tem incontinência urinária de longa evolução (geralmente ligada a esforços e tosse). Não faz uso de medicações contínuas. Filha demonstra expectativa quanto aos possíveis “remédios” para a situação de sua mãe e refere que dona Nair se queixa de dores nos dentes e que tem dificuldade em se alimentar devido ao problema.O Corada, hidratada, sem edemas; PA – 130 x 80 mmHg; FC – 88 bpm; Sem sinais neurológicos focais; Bulhas cardíacas sem alterações; Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios; Abdômen sem alterações à palpação; Lesões nas comissuras labiais.A Suspeita de demência; Lesões em boca; Dor nos dentes a esclarecer Dificuldade para se alimentar.P Plano de acompanhamento longitudinal e coordenado em equipe; Orientações de segurança e risco de queda; Discutir em equipe maneiras de incluir outros membros da equipe no cuidado, principalmente a equipe de saúde bucal; Discutir formas de ampliar a rede de cuidadores de dona Nair; Apoiar Lúcia no cuidado a dona Nair.Em relação ao registro acima, o item do SOAP que foi registrado de forma INCORRETA foi:
Registro SOAP: 'A' deve sintetizar S e O em diagnósticos/problemas, não listar sintomas ou achados isolados.
O item 'A' (Avaliação) do SOAP deve conter a síntese diagnóstica e a lista de problemas do paciente, integrando os dados subjetivos e objetivos. Não deve ser uma mera repetição de sintomas ou achados, mas sim uma interpretação clínica que oriente o plano de cuidados.
O registro SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é uma ferramenta fundamental na documentação clínica, especialmente na Atenção Primária à Saúde e na geriatria. Ele organiza as informações do paciente de forma lógica, facilitando a comunicação entre a equipe e o acompanhamento longitudinal. A correta aplicação do SOAP é crucial para a qualidade do cuidado e a segurança do paciente. A seção de Avaliação ('A') é o cerne do raciocínio clínico, onde o profissional sintetiza os dados subjetivos (queixas do paciente e família) e objetivos (exame físico, exames complementares) para formular uma lista de problemas, diagnósticos diferenciais e diagnósticos definitivos. É aqui que a interpretação clínica se manifesta, transformando dados brutos em um plano de ação. Erros nesta etapa podem levar a planos de cuidado inadequados ou incompletos. Um 'A' bem elaborado deve ser conciso, claro e refletir a compreensão do caso. Ele deve guiar o 'P' (Plano), que detalha as intervenções diagnósticas, terapêuticas e educacionais. Dominar o registro SOAP é essencial para residentes, pois aprimora a organização do pensamento clínico e a comunicação eficaz no ambiente de saúde.
O registro SOAP é composto por Subjetivo (S), Objetivo (O), Avaliação (A) e Plano (P). Cada seção tem um propósito específico para organizar as informações clínicas de forma padronizada.
A seção 'A' é onde o profissional de saúde sintetiza os dados subjetivos e objetivos para formular diagnósticos, diferenciais e uma lista de problemas ativos do paciente, guiando o plano de cuidados e a tomada de decisão clínica.
Evite listar apenas sintomas ou achados isolados. Em vez disso, interprete os dados para criar diagnósticos ou problemas bem definidos, integrando as informações de 'S' e 'O' em uma análise concisa e clinicamente relevante.
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