USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Luiz tem 27 anos de idade e é muito conhecido na sua UBS, pois comparece ao acolhimento semanalmente com diversas queixas como epigastralgia, palpitações, cefaleia, insônia e fadiga. Todos os exames de sangue e eletrocardiogramas vieram normais. Em reunião de equipe, a médica decide marcar uma consulta para Luiz e entender o que está acontecendo. “Doutora, sinto muita fadiga o tempo inteiro, falta de energia mesmo, muito sono o dia inteiro, além disso vira e mexe meu peito dói, parece que estou sufocado, e é só comer qualquer coisa que já dói o estômago”. Ao perguntar sobre a rotina, Luiz conta que está trabalhando como motorista de aplicativo 14 horas por dia. Está com dívidas contraídas durante a pandemia de coronavírus e tem recebido diariamente ligações de cobradores. Os problemas financeiros têm atrapalhado seu relacionamento com a esposa e com seu filho, que tem um problema grave de audição. Para economizar dinheiro, Luiz pula o almoço e se alimenta com “qualquer besteira”. Toma muito café para "enganar a fome e o cansaço". Durante a consulta, Luiz parecia ansioso. Exame físico sem alterações. Não fuma e não tem nenhum antecedente clínico. Ao compreender a história de Luiz, a médica orienta que os sintomas podem estar relacionados à sobrecarga de trabalho e conversa sobre maneiras de reduzir a jornada. Marca uma consulta com a assistente social para verificar a elegibilidade do filho de Luiz para benefícios sociais. Assinale quais dos seguintes registros SOAP dessa consulta estão mais adequados.
Registro SOAP na APS → S: queixas, O: achados, A: avaliação biopsicossocial, P: plano integral.
O registro SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é uma ferramenta essencial na Atenção Primária, permitindo uma abordagem integral do paciente. No caso de queixas somáticas com forte componente psicossocial, a 'Avaliação' deve integrar esses fatores, e o 'Plano' deve ser multiprofissional.
O registro SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é uma ferramenta padronizada e fundamental na prática clínica, especialmente na Atenção Primária à Saúde (APS), para organizar o raciocínio clínico e documentar o atendimento ao paciente. Ele facilita a comunicação entre a equipe de saúde e garante a continuidade do cuidado. A importância clínica reside em promover uma abordagem sistemática e integral, permitindo que todos os aspectos da saúde do paciente, incluindo os psicossociais, sejam considerados. No componente 'Subjetivo', registram-se as queixas do paciente e a história da doença atual, além de informações relevantes do histórico. O 'Objetivo' inclui os achados do exame físico e resultados de exames complementares. A 'Avaliação' é o ponto crucial onde o profissional sintetiza as informações, formula hipóteses diagnósticas e considera os fatores biopsicossociais. No caso de Luiz, a sobrecarga de trabalho e problemas financeiros são essenciais para a avaliação. O 'Plano' detalha as condutas, incluindo medicações, orientações, exames e encaminhamentos, como a consulta com a assistente social. A aplicação correta do SOAP, com uma avaliação que transcende o puramente biológico, leva a um plano de tratamento mais eficaz e centrado no paciente, melhorando o prognóstico de condições complexas como as queixas somáticas relacionadas ao estresse. Pontos de atenção incluem a necessidade de clareza e concisão em cada seção, e a integração de todas as dimensões da saúde do indivíduo para um cuidado verdadeiramente integral.
S (Subjetivo) refere-se às queixas e história do paciente; O (Objetivo) aos achados do exame físico e exames complementares; A (Avaliação) é a análise clínica e diagnóstica; P (Plano) é a conduta terapêutica e de acompanhamento.
A abordagem biopsicossocial permite uma compreensão mais completa do paciente, integrando aspectos biológicos, psicológicos e sociais na avaliação, o que é crucial para um plano de cuidado holístico e eficaz, especialmente na APS.
No 'Subjetivo', registre as queixas detalhadamente. No 'Objetivo', os exames normais. Na 'Avaliação', discuta a possível relação com estresse ou fatores psicossociais, e no 'Plano', inclua intervenções não farmacológicas e encaminhamentos.
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