Registro SOAP: O que NÃO incluir na lista de problemas

UFPB/HULW - Hospital Universitário Lauro Wanderley - João Pessoa (PB) — Prova 2022

Enunciado

O ReSOAP, Registro de Saúde Orientado por Problemas, é bastante utilizado na Atenção Primária em Saúde em todo o mundo. O formato de registro no prontuário se dá através do SOAP. Observe o “A” feito em uma consulta em uma unidade de saúde: 1. Hérnia de disco? 2. Cefaleia 3. Hipertensão arterial 4. Diabetes tipo II 5. Dor no ombro a esclarecer Lembrando-se da orientação do que não deve ser registrado como “problema” ou “condição”, é possível dizer que esse “A” está:

Alternativas

1. A) Incorreto, porque não se pode colocar sintomas isolados na lista de problemas ("cefaleia").
2. B) Correto, porque, quando não souber o diagnóstico, coloca-se interrogado ou a esclarecer (“hérnia de disco?”; “dor no ombro a esclarecer”). 
3. C) Correto, porque deve-se colocar os diagnósticos definidos (“hipertensão arterial”; “diabetes tipo II”), sintomas ("cefaleia") e problemas indefinidos com interrogação ou a esclarecer (“hérnia de disco?”; “dor no ombro a esclarecer”).
4. D) Incorreto, porque não se colocam problemas interrogados ou a esclarecer (“hérnia de disco?”; “dor no ombro a esclarecer”). 
5. E) Correto, porque pode ser feito como a(o) profissional achar mais adequado.

Pérola Clínica

Problemas interrogados ou sintomas isolados NÃO devem ser registrados como 'problemas' na lista 'A' do SOAP.

Resumo-Chave

A seção 'A' (Avaliação/Plano) do SOAP deve conter diagnósticos definidos ou síndromes, não sintomas isolados ou hipóteses diagnósticas interrogadas. Estes últimos devem ser investigados e, se confirmados, adicionados à lista de problemas.

Contexto Educacional

O Registro de Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP) é uma ferramenta fundamental na Atenção Primária em Saúde, visando organizar o prontuário de forma lógica e centrada no paciente. O formato SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) estrutura o registro da consulta, sendo a seção 'A' (Avaliação) crucial para sintetizar o raciocínio clínico e listar os problemas de saúde do paciente. A correta elaboração desta lista é essencial para a continuidade do cuidado e a comunicação entre a equipe. A lista de problemas deve conter diagnósticos definidos, síndromes ou condições de saúde estabelecidas que demandam acompanhamento. Não devem ser incluídos sintomas isolados (como 'cefaleia') ou hipóteses diagnósticas interrogadas ('hérnia de disco?'). Estes últimos devem ser investigados e, uma vez confirmados, adicionados à lista de problemas. A clareza e precisão na lista de problemas garantem um plano de cuidado mais efetivo e evitam a perpetuação de incertezas no registro. Para residentes, dominar o ReSOAP é vital para a prática na APS. A lista de problemas serve como um índice para o prontuário, facilitando a revisão do histórico do paciente e a tomada de decisões. Um registro inadequado pode levar a lacunas no cuidado, diagnósticos perdidos ou tratamentos inconsistentes, impactando diretamente a qualidade da assistência prestada.

Perguntas Frequentes

O que significa a seção 'A' no prontuário SOAP?

A seção 'A' no prontuário SOAP refere-se à Avaliação e Plano. Na Avaliação, o profissional sintetiza o raciocínio clínico, os diagnósticos e a lista de problemas ativos do paciente.

Por que não se deve registrar sintomas isolados na lista de problemas do SOAP?

Sintomas isolados, como 'cefaleia', são manifestações e não diagnósticos. A lista de problemas deve conter condições ou diagnósticos estabelecidos para orientar o plano de cuidado de forma mais eficaz.

Qual a diferença entre 'problema' e 'queixa' no contexto do ReSOAP?

A queixa é o motivo da consulta, o que o paciente relata (subjetivo). O problema, no ReSOAP, é uma condição de saúde estabelecida, um diagnóstico ou uma síndrome que requer acompanhamento e manejo.

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