FMP/UNIFASE - Faculdade de Medicina de Petrópolis (RJ) — Prova 2021
Na atenção primária à saúde é comum a utilização do registro orientado por problemas mediante o uso do SOAP, sigla que resume os 4 passos do registro da consulta: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. A seguir, avalie em qual parte deverá ser registrada cada situação ilustrada, sinalizando-as com as siglas do registro SOAP:I.( ) Aferida glicemia de 240 mg/dl.II ( ) O médico de família e comunidade estabelece que o paciente preenche critérios para um transtorno ansioso mediante informações da entrevista clínica.III.( ) O médico decide trocar metformina por metformina XR após paciente apresentar queixa de transtorno gastrointestinal com uso da medicação.IV.( ) Paciente apresenta sinal de giordano positivo durante investigação de dor lombar.V.( ) Paciente relata que tem relação conflituosa com familiar com o qual reside e pensa que isso pode ser a causa de sua cefaleia.
SOAP: S=Queixa paciente; O=Achados exame/exames; A=Diagnóstico/Hipótese; P=Conduta.
O método SOAP organiza o registro da consulta: Subjetivo (queixas do paciente), Objetivo (dados do exame físico e exames complementares), Avaliação (diagnóstico ou hipóteses diagnósticas) e Plano (condutas terapêuticas, exames adicionais, orientações). É uma ferramenta essencial na atenção primária para um registro claro e completo.
O registro clínico é uma ferramenta vital na prática médica, especialmente na Atenção Primária à Saúde (APS), onde a continuidade do cuidado e a abordagem integral são fundamentais. O método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é amplamente utilizado por sua estrutura lógica e abrangente, que facilita a organização do pensamento clínico e a comunicação entre os profissionais de saúde. A seção 'Subjetivo' capta a perspectiva do paciente, incluindo suas queixas principais, história da doença atual, antecedentes pessoais e familiares, e aspectos psicossociais. É a voz do paciente no prontuário. A seção 'Objetivo' contém dados concretos e mensuráveis, como sinais vitais, achados do exame físico e resultados de exames complementares. A 'Avaliação' é o ponto onde o médico sintetiza as informações subjetivas e objetivas para formular um diagnóstico, uma lista de problemas ou hipóteses diagnósticas. É a interpretação clínica. Finalmente, o 'Plano' descreve as ações propostas para cada problema, incluindo tratamento medicamentoso, solicitação de exames, encaminhamentos, orientações e planos de seguimento, garantindo a continuidade do cuidado e a gestão eficaz da saúde do paciente.
Na seção Subjetivo, são registradas as queixas, sintomas e percepções do paciente, expressas em suas próprias palavras, incluindo histórico da doença atual, antecedentes e fatores psicossociais relevantes.
'Objetivo' inclui dados mensuráveis e observáveis (exame físico, resultados de exames). 'Avaliação' é a interpretação clínica desses dados, levando a um diagnóstico, hipótese diagnóstica ou lista de problemas.
O 'Plano' detalha as condutas a serem tomadas, como tratamento medicamentoso, solicitação de exames complementares, encaminhamentos, orientações ao paciente e planos de seguimento.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo