ReSOAP vs RMT: Coleta de Dados Essencial no Prontuário

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2022

Enunciado

Acerca do registro em saúde orientado por problemas (ReSOAP) e do registro médico tradicional (RMT), também conhecido como história clínica hospitalar, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) No registro tradicional, há maior facilidade na busca de informações, por estar estruturado em tópicos, como, por exemplo: queixas; história pregressa da doença atual; interrogatório sobre diversos sistemas; antecedentes; hipóteses diagnósticas; e conduta. 
2. B) O registro tradicional permite pensar em um número maior de possibilidades diagnósticas, uma vez que podem ser colocadas hipóteses interrogadas. Porém, no ReSOAP, não é recomendado que se coloque hipóteses interrogadas no item avaliação, privilegiando, com isso, a descrição de diagnósticos nosológicos. 
3. C) Nos dois tipos de registro, é importante estar atento à coleta adequada de informações, fugindo-se dos extremos. Coletar muitos dados sem filtrar aquilo que é necessário para o raciocínio pode facilitar a perda de informação, enquanto coletar poucos dados pode dificultar a tomada de decisão, pela falta de informações necessárias para a conduta. 
4. D) Apesar de algumas diferenças em relação aos métodos de registro, o ReSOAP também apresenta dificuldade para prestar cuidado preventivo, pois tem foco no diagnóstico e nos objetivos imediatos da consulta, sem considerar dados sociodemográficos ou características pessoais. 
5. E) O ReSOAP é utilizado, principalmente, na atenção primária à saúde, sendo seu uso inadequado em outros níveis de atenção.

Pérola Clínica

ReSOAP e RMT exigem coleta de dados filtrada para raciocínio clínico eficaz.

Resumo-Chave

Tanto o registro em saúde orientado por problemas (ReSOAP) quanto o registro médico tradicional (RMT) dependem de uma coleta de dados criteriosa. O excesso de informações sem filtro pode dificultar a identificação do essencial, enquanto a escassez de dados compromete a tomada de decisão e a formulação de um plano terapêutico adequado.

Contexto Educacional

O registro em saúde é uma ferramenta indispensável na prática médica, servindo como base para o raciocínio clínico, a comunicação entre equipes e a continuidade do cuidado. Existem diferentes abordagens para o registro, sendo as mais comuns o Registro Médico Tradicional (RMT) e o Registro em Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP). O RMT, ou história clínica hospitalar, organiza as informações de forma mais descritiva e cronológica, enquanto o ReSOAP estrutura o prontuário em torno dos problemas do paciente, utilizando a metodologia SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano). Independentemente do método de registro, a qualidade da coleta de informações é o pilar para um raciocínio clínico eficaz. Coletar dados de forma excessiva e sem filtro pode levar à 'infoxicação', dificultando a identificação dos problemas prioritários e a formulação de hipóteses diagnósticas. Por outro lado, a coleta insuficiente de dados pode comprometer a tomada de decisão, resultando em condutas inadequadas ou incompletas. O equilíbrio é fundamental: coletar o necessário e relevante, com foco na resolução dos problemas do paciente. Para residentes, a habilidade de registrar informações de forma clara, concisa e organizada é tão importante quanto a capacidade diagnóstica. Um bom registro facilita a revisão do caso, a comunicação com outros profissionais e a auditoria, além de ser um documento legal. A prática de filtrar informações e priorizar o que é essencial para o cuidado do paciente é uma competência clínica valiosa, que deve ser desenvolvida e aprimorada continuamente.

Perguntas Frequentes

Qual a principal diferença entre ReSOAP e RMT?

O ReSOAP organiza as informações em torno de problemas específicos do paciente (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano), enquanto o RMT segue uma estrutura mais cronológica e por sistemas (anamnese, exame físico, hipóteses, conduta), sendo mais descritivo.

Por que a coleta de dados é crucial em ambos os tipos de registro?

Uma coleta de dados adequada e filtrada é crucial para ambos os registros, pois permite ao profissional focar nas informações relevantes para o diagnóstico e plano terapêutico, evitando a perda de informações essenciais ou a sobrecarga de dados irrelevantes que dificultam o raciocínio.

O ReSOAP é exclusivo da atenção primária?

Embora o ReSOAP seja amplamente utilizado e valorizado na atenção primária à saúde por sua abordagem centrada no problema e longitudinal, ele pode ser adaptado e é útil em outros níveis de atenção, especialmente em contextos que exigem uma organização clara dos problemas do paciente.

Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.