UFPB/HULW - Hospital Universitário Lauro Wanderley - João Pessoa (PB) — Prova 2016
Você é médico do PSF de Cabedelo, cidade vizinha a João Pessoa. David, é um paciente que você acompanha a 6 meses, tem 58 anos, com esquecimento, que vem piorando progressiva e lentamente. Além disso, o paciente é hipertenso, usa hidroclorotiazida, e vem apresentando tosse seca há 3 dias, que atribui ao ar condicionado. Refere ter tido asma quando criança. Ao atendê-lo a primeira vez, o paciente já vinha com uma solicitação de uma Tomografia Computadorizada de Crânio que já está há 5 meses sem conseguir marcar. A gerente da Atenção Básica liga para você preocupada com a marcação de uma Tomografia Computadorizada que é realizada no APAC (autorização de procedimento de alto custo), mas que o município de João Pessoa não está marcando e diz não ser responsabilidade dele. A gerente pede a sua ajuda, pois trabalha há apenas 1 semana no município, e não sabe como proceder. Considerando o Registro de Saúde Orientado por Problema (ReSOAP), qual seria a maneira correta de elaborar a Lista de Problemas do paciente?
Lista de Problemas = Diagnósticos definidos + Sintomas/Sinais ativos a esclarecer.
No ReSOAP, a lista de problemas deve refletir a realidade clínica atual, usando termos descritivos para o que ainda não foi diagnosticado (ex: esquecimento em vez de Alzheimer).
O Registro de Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP), idealizado por Lawrence Weed, revolucionou a prática clínica ao organizar o prontuário em torno das necessidades do paciente e não apenas de episódios isolados. A estrutura SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) depende diretamente de uma Lista de Problemas bem estruturada. Na Atenção Primária, a precisão terminológica na lista de problemas evita iatrogenias diagnósticas e foca o raciocínio clínico na investigação de sintomas ativos. No caso apresentado, a hipertensão é um diagnóstico estabelecido, enquanto o esquecimento e a tosse seca são problemas que demandam investigação diagnóstica e manejo imediato, respectivamente.
A Lista de Problemas deve conter todas as condições que requerem manejo ou que impactam a saúde do paciente. Isso inclui diagnósticos confirmados (ex: Hipertensão Arterial), sintomas ou sinais importantes ainda sem diagnóstico definido (ex: Esquecimento, Tosse seca), problemas sociais, alergias e fatores de risco relevantes. Ela deve ser dinâmica, sendo atualizada conforme novos problemas surgem ou são resolvidos.
No ReSOAP e na Medicina de Família, devemos evitar a rotulagem prematura. O paciente apresenta 'esquecimento' progressivo, mas o diagnóstico de Doença de Alzheimer exige uma investigação completa (excluindo causas secundárias e aplicando testes cognitivos) que ainda não foi concluída. Portanto, o 'problema' atual é o sintoma 'esquecimento'. O mesmo vale para a asma, que foi referida na infância mas não é um problema ativo no momento.
A Lista de Problemas funciona como um sumário executivo do prontuário. Ela permite que qualquer profissional de saúde, ao acessar o registro, compreenda rapidamente a complexidade do paciente e as prioridades do cuidado. Isso é essencial na APS para garantir a longitudinalidade e a coordenação do cuidado, especialmente em pacientes poliqueixosos ou com múltiplas comorbidades.
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