CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2019
Helena, 68 anos, comparece à consulta na UBS trazendo resultado de exames laboratoriais. Ela é diabética, em uso de insulina NPH na dose de 20 unidades pela manhã e 10 unidades à noite. Seus exames de controle revelam uma glicemia de jejum de 212mg/dL e hemoglobina glicada de 8,7mg/dL. Considerando que na Atenção Primária à Saúde utiliza-se o Registro de Saúde Orientado por Problemas (RCOP), os resultados dos exames laboratoriais devem se anotados no item:
RCOP/SOAP: Exames laboratoriais são dados OBJETIVOS.
No método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano), os dados objetivos são informações mensuráveis e verificáveis, como resultados de exames laboratoriais, sinais vitais e achados do exame físico. A glicemia de jejum e a hemoglobina glicada são, portanto, dados objetivos.
O Registro de Saúde Orientado por Problemas (RCOP), frequentemente associado ao método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano), é uma ferramenta essencial na Atenção Primária à Saúde (APS) para organizar as informações clínicas do paciente de forma lógica e padronizada. Ele promove uma abordagem centrada no paciente e facilita a continuidade do cuidado, sendo fundamental para a comunicação entre a equipe de saúde. A estrutura SOAP divide o registro em quatro seções distintas. A seção "Subjetivo" contém as queixas e sintomas relatados pelo paciente. A seção "Objetivo" é destinada a dados mensuráveis e observáveis, como sinais vitais, achados do exame físico e, crucialmente, resultados de exames laboratoriais e de imagem. A "Avaliação" é a interpretação clínica dos dados subjetivos e objetivos, culminando no diagnóstico ou na lista de problemas. Por fim, o "Plano" detalha as condutas propostas, incluindo tratamento, exames adicionais e orientações. Para residentes e profissionais da APS, a correta aplicação do método SOAP é vital para a qualidade do registro e a segurança do paciente. No caso de Helena, seus resultados de glicemia de jejum e hemoglobina glicada são dados quantificáveis e verificáveis, que se encaixam perfeitamente na seção "Objetivo", fornecendo a base para a avaliação e o plano de manejo de seu diabetes.
SOAP é um acrônimo para Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. É um método estruturado de registro de informações clínicas que facilita a organização do pensamento médico e a comunicação entre profissionais.
A seção 'Objetivo' inclui dados mensuráveis e observáveis, como sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca), achados do exame físico, resultados de exames laboratoriais e de imagem, e outras observações diretas do profissional.
A hemoglobina glicada (HbA1c) é um dado objetivo crucial para o controle do diabetes, pois reflete a média da glicemia nos últimos 2-3 meses. Ela deve ser registrada na seção 'Objetivo' do prontuário SOAP, junto com a glicemia de jejum e outros exames.
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