ReSOAP: Preenchimento Correto da Seção Avaliação

SMS João Pessoa - Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB) — Prova 2025

Enunciado

Você está atendendo um paciente na Unidade de Saúde e decide consultar os registros de atendimentos anteriores para entender melhor o quadro clínico. Ao acessar o Registro de Saúde Orientado por Problema (ReSOAP), encontra o seguinte:  Subjetivo (S): Paula, 25 anos, comparece à consulta relatando fraqueza há cerca de 15 dias. Queixa-se de palidez e sonolência, destacando que o que mais a incomoda é a perda de interesse generalizado. Informa que os sintomas estão piorando com o tempo.  Objetivo (O): PA: 110x70 mmHg, FC: 70 bpm, palidez (+/++++).  Avaliação (A): Anemia? Perda de interesse generalizado. Plano (P): Solicito hemograma e cinética do ferro. Com base no registro acima, pode-se concluir que:

Alternativas

1. A) O Objetivo está incompleto, pois deveria conter o valor da glicemia capilar (HGT), que é um exame de rastreamento para diabetes em pacientes acima de 18 anos.
2. B) A Avaliação está incorretamente preenchida, pois, em vez de “perda de interesse generalizado”, o correto seria utilizar o termo “apatia”.
3. C) O Plano está inadequado, pois deveria ser preenchido apenas com “investigo anemia”.
4. D) O Subjetivo deve ser preenchido seguindo a ordem correta: queixa principal seguida da história da doença atual.
5. E) A Avaliação está incorretamente preenchida, pois não devemos interrogar hipóteses diagnósticas.

Pérola Clínica

Na seção Avaliação do ReSOAP, liste problemas e hipóteses diagnósticas de forma afirmativa, não interrogativa.

Resumo-Chave

O Registro de Saúde Orientado por Problema (ReSOAP) é uma ferramenta essencial para a organização do prontuário. A seção "Avaliação" deve conter a síntese dos problemas do paciente, as hipóteses diagnósticas e o raciocínio clínico, sempre em formato de afirmação, evitando interrogações que denotam incerteza na documentação.

Contexto Educacional

O Registro de Saúde Orientado por Problema (ReSOAP) é um método padronizado de documentação clínica que organiza as informações do paciente em torno de seus problemas de saúde. Essencial para a comunicação entre a equipe de saúde e para a continuidade do cuidado, o ReSOAP estrutura o prontuário em quatro seções: Subjetivo (S), Objetivo (O), Avaliação (A) e Plano (P). Dominar essa estrutura é fundamental para estudantes e profissionais de medicina. A seção Subjetivo (S) coleta a perspectiva do paciente, incluindo queixas principais, história da doença atual, antecedentes e revisão de sistemas. A seção Objetivo (O) registra dados mensuráveis e observáveis, como exame físico, sinais vitais e resultados de exames laboratoriais ou de imagem. A Avaliação (A) é o cerne do raciocínio clínico, onde o profissional sintetiza os problemas do paciente, formula hipóteses diagnósticas e diferenciais, e justifica seu pensamento. O Plano (P) detalha as ações a serem tomadas para cada problema identificado, abrangendo investigações adicionais, tratamentos, educação do paciente e acompanhamento. A clareza e a precisão em cada seção são vitais para a segurança do paciente e para a qualidade do registro médico, evitando ambiguidades e garantindo que o cuidado seja abrangente e bem documentado.

Perguntas Frequentes

Qual a finalidade de cada seção (S, O, A, P) em um prontuário ReSOAP?

A seção Subjetivo (S) registra as queixas e histórico do paciente em suas próprias palavras. Objetivo (O) contém achados do exame físico, sinais vitais e resultados de exames. Avaliação (A) sintetiza os problemas, hipóteses diagnósticas e raciocínio clínico. Plano (P) detalha as condutas propostas, como exames, tratamentos e encaminhamentos.

Por que não se deve interrogar hipóteses diagnósticas na seção Avaliação do ReSOAP?

A seção Avaliação deve refletir o raciocínio clínico do profissional de forma assertiva. Interrogar hipóteses ("Anemia?") transmite incerteza e falta de análise. O correto é apresentar as hipóteses como problemas a serem investigados ou diagnósticos prováveis, seguido de justificativas e diferenciais.

Quais são os elementos essenciais que devem constar na seção Plano (P) de um prontuário ReSOAP?

A seção Plano deve incluir o plano diagnóstico (exames a solicitar), plano terapêutico (medicamentos, procedimentos), plano educacional (orientações ao paciente) e plano de acompanhamento (próxima consulta, encaminhamentos). Deve ser específico e detalhado para cada problema listado na Avaliação.

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