ReSOAP na Gestação: Registro Correto de Dados Clínicos

SMS João Pessoa - Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa (PB) — Prova 2023

Enunciado

Leia o Registro em Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP) abaixo: S: Carla, 25 anos, G2PN1A0, idade gestacional pela DUM 23 semanas 4 dias, vem a consulta através da demanda espontânea com a seguinte contrarreferência do Candida Vargas: "gestante de risco habitual em uso de sulfato ferroso profilático 40 mg 1x ao dia, encaminho para seguimento em Unidade de Saúde da Família". Apresenta novos exames de sangue com hemoglobina 10,5 mg/dl e glicemia de jejum 91 mg/dl. O: PA 100/65 mmHg, altura uterina de 23 cm e batimentos cardiofetais de 144. A: Anemia ferropriva? pré-DMG? P: solicito cinética do ferro, prescrevo noripurum EV e prescrevo metformina. Sobre o registro acima marque a alternativa correta no que tange a técnica e/ou conduta:

Alternativas

1. A) No campo das subjetividades não cabe o registro da contrarreferência, visto ser um dado documental que deveria ser registrado no campo ""o"", relativo ao objetivo.
2. B) O ReSOAP está completo e bem escrito, assim a técnica de registro foi corretamente executada.
3. C) O campo que concerne a avaliação se valeu da interrogação, visto que a gestante pode não estar anêmica e sim hemodiluída.
4. D) O plano terapêutico está incorreto e incompleto, pois não podemos prescrever biguanida para gestantes.
5. E) A paciente deveria ter sido solicitada ultrassonografia morfológica e o registro dos exames foi feito de forma incorreta.

Pérola Clínica

Contrarreferência é dado objetivo e deve ser registrada no campo 'O' do ReSOAP, não no 'S'.

Resumo-Chave

O ReSOAP organiza as informações clínicas em Subjective (queixas), Objective (dados mensuráveis e documentais), Assessment (avaliação diagnóstica) e Plan (conduta). Documentos como contrarreferências são dados objetivos e pertencem ao campo 'O'.

Contexto Educacional

O Registro em Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP) é uma ferramenta fundamental na organização do prontuário médico, promovendo clareza e objetividade na comunicação clínica. Ele se divide em Subjetivo (S), Objetivo (O), Avaliação (A) e Plano (P), cada um com informações específicas que guiam a tomada de decisão e o acompanhamento do paciente, sendo crucial para a continuidade do cuidado. O campo 'S' (Subjetivo) destina-se às queixas e à história relatada pelo paciente ou acompanhante, incluindo sintomas, histórico médico e social. O campo 'O' (Objetivo) abrange dados mensuráveis e observáveis, como sinais vitais, achados do exame físico, resultados de exames complementares e, crucialmente, documentos como contrarreferências ou laudos, que são informações objetivas e verificáveis. A correta distinção entre esses campos é vital para a qualidade do registro e para a tomada de decisão clínica. No caso da gestante, a hemoglobina de 10,5 g/dL no segundo trimestre configura anemia, e a glicemia de jejum de 91 mg/dL está dentro da normalidade para triagem de DMG, tornando a prescrição de metformina inadequada neste contexto, reforçando a importância da avaliação precisa dos dados objetivos.

Perguntas Frequentes

Qual a estrutura correta do Registro em Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP)?

O ReSOAP é estruturado em quatro seções: S (Subjetivo), que contém as queixas e história relatada pelo paciente; O (Objetivo), com dados mensuráveis como exame físico, exames laboratoriais e documentos; A (Avaliação), com a interpretação diagnóstica; e P (Plano), com a conduta terapêutica e investigativa.

Onde registrar exames laboratoriais e documentos no ReSOAP?

Exames laboratoriais, resultados de imagem, sinais vitais e documentos como contrarreferências ou laudos devem ser registrados no campo 'O' (Objetivo) do ReSOAP, pois são dados observáveis e mensuráveis, não queixas subjetivas do paciente.

Quais os critérios diagnósticos para anemia e DMG na gestação?

Na gestação, anemia é diagnosticada com hemoglobina <11 g/dL no 1º e 3º trimestres, e <10,5 g/dL no 2º trimestre. Para Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), a triagem inicial é com glicemia de jejum (<92 mg/dL normal; 92-125 mg/dL indica DMG; ≥126 mg/dL indica diabetes pré-existente).

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