USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2019
Mariza é uma executiva de multinacional e marca uma consulta para o mesmo dia no seu médico de família, Dr. Henrique. Relata que está com "nariz escorrendo" (coriza) e tosse há 5 dias. Diz ainda que há 3 dias começou uma dor na região frontal da face. Acha que está começando uma sinusite. Nega febre ou outras queixas e era alérgica na infância. Ela já teve este problema há dois anos e lembra que foi uma experiência ruim. Diz que vai sair de férias em cinco dias e, no primeiro dia de férias, quer ir no show do Pepino Di Capri com o marido. Não quer correr risco de não estar bem no dia do show. Ela diz que está tomando vitamina C que um amigo deu e pergunta o que precisa fazer para "garantir que estará bem no início das férias". Por fim, questiona se deve tomar antibiótico e prednisona que foi o que deram para uma amiga no pronto socorro de um hospital de grande reputação quando ela tinha apenas um dia de sintomas. O médico escuta com atenção, examina a orofaringe e não encontra alteração. Conversa sobre o roteiro das férias e sugere uma estratégia intermediária: fariam um tratamento intensivo sintomático nos próximos cinco dias com higiene nasal e anti-histamínico; se falariam todos os dias e, se o quadro persistisse, combinariam outra estratégia, eventualmente utilizando prednisona. Dr. Henrique explica ainda que a Vitamina C não tem função neste momento e sugere parar. A paciente diz que vai apenas terminar a caixa da vitamina C e "parar de gastar tempo e dinheiro com vitaminas". Seguindo a sistematização do Registro Clínico Orientado a Problemas, qual o melhor registro dentre os abaixo?
SOAP: S (subjetivo), O (objetivo), A (avaliação/diagnóstico), P (plano). Reflete a perspectiva do paciente e a conduta médica.
O método SOAP organiza o registro clínico, começando com a perspectiva do paciente (S), achados do exame (O), a interpretação clínica (A) e o plano de manejo (P). É crucial registrar tanto as queixas físicas quanto as preocupações e expectativas do paciente.
O Registro Clínico Orientado a Problemas (SOAP) é uma ferramenta fundamental na prática médica, especialmente na atenção primária, que estrutura o raciocínio clínico e a documentação. Ele é dividido em quatro partes: Subjetivo (S), Objetivo (O), Avaliação (A) e Plano (P). O 'S' engloba as informações fornecidas pelo paciente, incluindo sintomas, histórico e suas percepções e preocupações. O 'O' descreve os achados do exame físico e resultados de exames complementares. A seção 'A' consiste na análise e interpretação do médico, formulando diagnósticos diferenciais e o diagnóstico principal. O 'P' detalha o plano de manejo, que pode incluir investigações adicionais, tratamento medicamentoso, orientações e acompanhamento. No caso da rinossinusite viral, é crucial reconhecer que a maioria dos casos é autolimitada e não requer antibióticos, sendo o tratamento sintomático a abordagem principal. A comunicação eficaz e a prevenção quaternária são aspectos importantes, como demonstrado na questão. O médico deve abordar as preocupações do paciente, como o medo de uma sinusite bacteriana ou o desejo de antibióticos, explicando a natureza viral da condição e evitando prescrições desnecessárias que poderiam levar a efeitos adversos ou resistência antimicrobiana. O plano deve ser negociado e adaptado às expectativas do paciente, sempre priorizando a segurança e a eficácia.
A seção 'S' deve conter as queixas do paciente em suas próprias palavras, incluindo sintomas, histórico, expectativas, preocupações e o impacto da doença em sua vida, sem a interpretação do médico.
A rinossinusite viral geralmente melhora em 7-10 dias, enquanto a bacteriana pode persistir por mais de 10 dias sem melhora ou piorar após uma melhora inicial, e frequentemente apresenta febre alta e secreção purulenta.
Prevenção quaternária visa evitar a iatrogenia e o excesso de intervenções médicas desnecessárias, protegendo o paciente de tratamentos que podem ser mais prejudiciais do que benéficos, como a prescrição indevida de antibióticos.
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