Estrutura do Registro SOAP: Erros Comuns e Boas Práticas

CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas — Prova 2026

Enunciado

Em uma revisão de registros clínicos, observa-se o seguinte SOAP feito durante atendimento em uma UBS a um paciente de 38 anos com dor abdominal: S: Dor abdominal difusa há 24h, piora após refeições, sem vômitos. O: Abdome flácido, dor à palpação em epigástrio “devido dispepsia funcional”, ruídos hidroaéreos presentes, sem sinais de abdome agudo. A: Dispepsia funcional. P: Orientada dieta leve, iniciado IBP por 4 semanas, retorno em 30 dias ou antes se piora. Qual é a avaliação CORRETA sobre esse registro?

Alternativas

1. A) O erro central está no item S, que não deveria incluir sintomas gastrointestinais sem confirmação laboratorial.
2. B) A etapa A está inadequada porque deve conter apenas hipóteses diagnósticas.
3. C) O registro apresenta erro estrutural, pois o trecho “devido dispepsia funcional” constitui interpretação diagnóstica e não deveria constar na seção Objetivo (O).
4. D) O item P está incorreto porque condutas não devem ser registradas no SOAP.

Pérola Clínica

SOAP: O 'O' (Objetivo) deve conter apenas dados brutos; diagnósticos pertencem ao 'A' (Avaliação).

Resumo-Chave

No registro SOAP, a seção 'Objetivo' deve restringir-se a achados do exame físico e exames complementares, sem incluir interpretações diagnósticas, que devem ser registradas na 'Avaliação'.

Contexto Educacional

O método SOAP é uma ferramenta essencial na Medicina de Família e Comunidade e na prática clínica geral para organizar o registro em prontuário. A separação clara entre o que o paciente sente (Subjetivo) e o que o médico encontra (Objetivo) permite uma análise crítica (Avaliação) mais robusta, fundamentando as decisões terapêuticas (Plano). No caso da dispepsia funcional, o diagnóstico é clínico e de exclusão. Portanto, o exame físico (Objetivo) deve descrever apenas a palpação abdominal e outros sinais vitais. A conclusão de que a dor é 'devido à dispepsia' é uma síntese intelectual que deve obrigatoriamente constar na Avaliação, onde o médico correlaciona os dados subjetivos e objetivos para definir a hipótese diagnóstica.

Perguntas Frequentes

O que significa a sigla SOAP?

SOAP é um acrônimo para Subjetivo (relato do paciente), Objetivo (dados do exame físico e exames), Avaliação (raciocínio clínico e diagnósticos) e Plano (condutas e orientações). É a base do Prontuário Orientado por Problemas e Evidências (POPE).

Por que não se deve colocar diagnósticos no item 'O'?

O item 'Objetivo' deve ser uma descrição factual e imparcial do que o médico observa. Ao inserir um diagnóstico como 'devido a dispepsia funcional' no exame físico, o profissional está misturando a observação com a interpretação, o que pode induzir erros de raciocínio e dificultar a revisão do caso por outros profissionais.

Qual a importância do SOAP na Atenção Primária?

O SOAP facilita a continuidade do cuidado, permitindo que qualquer membro da equipe entenda rapidamente a evolução do paciente. Ele organiza o pensamento clínico, garante que todos os sintomas sejam valorizados e que o plano terapêutico seja coerente com a avaliação realizada.

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