USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Josefa é uma mulher negra de 62 anos de idade que frequenta a unidade básica de saúde há muitos anos. Ela era acompanhada por diabetes e hipertensão arterial, ambas as condições com bom controle clínico. Há cerca de 10 dias, Josefa foi ao Pronto-Socorro devido um desmaio seguido de perda de força em braço e perna esquerdos. Foi encaminhada a hospital terciário, com hipótese de acidente vascular, encefálico (AVE). Esta hipótese diagnóstica foi confirmada com tomografia. Ela recebeu cuidados adequados e teve alta hospitalar, ainda com alguma perda de força em perna esquerda. Hoje ela vêm em consulta e traz os documentos que recebeu na alta hospitalar, além da prescrição medicamentosa: Encaminhamento ao endocrinologista, por diabetes mellitus; Encaminhamento ao cardiologista, por hipertensão arterial sistêmica; Encaminhamento ao fisioterapeuta, para reabilitação pós-AVE; Retorno no neurologista do hospital em um mês; Durante a consulta, Josefa mostra-se preocupada com o custo dos remédios prescritos no hospital e dificuldade de ir às consultas. Chora ao falar das suas dificuldades. Ela mora com uma filha e três netos. No momento, sua filha está desempregada e era Josefa quem trabalhava como diarista para pagar as contas. Um de seus netos está envolvido com drogas e álcool e isso preocupa muito Josefa. Tem irmãos que moram em cidades vizinhas, porém sem tanta proximidade, Josefa mora em uma viela no morro, e para chegar na sua casa é preciso subir uma escada estreita e íngreme. Hoje ela teve muita dificuldade de descer os degraus para ir a UBS. O médico escuta Josefa, realiza exame clínico que constata hemiparesia desproporcionada à esquerda, com força muscular grau V em membro superior e grau III em membro inferior. O restante do exame clínico é normal. Conversa com Josefa e propõe seguir o tratamento da diabetes e hipertensão na própria UBS. Troca alguns medicamentos de sua prescrição por outros de mesmas classes disponíveis na UBS. escreve contra-referência para o hospital informando a troca de medicação e seguimento da hipertensão e diabetes na UBS, cancelando estes encaminhamentos. Planeja discutir o caso com equipe multidisciplinar para acionar o fisioterapeuta pensando na reabilitação de Josefa e assistente social para discutir indicação de benefícios aplicáveis. Por fim, combina retorno precoce com Josefa na UBS para conversar sobre a adaptação dela e da sua família a este novo ciclo de vida. De acordo com a sistematização do registro clínico orientado a problemas (modelo SOAP), qual das opções abaixo apresenta em todos os campos itens corretamente registrados para esta consulta?
Modelo SOAP: S (subjetivo), O (objetivo), A (avaliação/diagnóstico), P (plano) para raciocínio clínico completo.
O modelo SOAP é fundamental para organizar o raciocínio clínico, especialmente na Atenção Primária, onde fatores sociais e emocionais (S) e planos de cuidado abrangentes (P) são cruciais, integrando dados objetivos (O) e diagnósticos (A).
O registro clínico orientado a problemas, utilizando o modelo SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano), é uma ferramenta essencial na prática médica, especialmente na Atenção Primária à Saúde (APS). Ele permite uma organização lógica e abrangente das informações do paciente, facilitando a comunicação entre a equipe de saúde e garantindo a continuidade do cuidado. A importância clínica reside na sua capacidade de integrar dados biomédicos com aspectos psicossociais, promovendo uma visão holística do indivíduo. O componente 'Subjetivo' (S) registra as queixas, sintomas e percepções do paciente, incluindo suas preocupações e expectativas. O 'Objetivo' (O) abrange os achados do exame físico, resultados de exames complementares e dados vitais. A 'Avaliação' (A) é a síntese diagnóstica e a interpretação dos problemas do paciente, considerando os dados subjetivos e objetivos. Por fim, o 'Plano' (P) detalha as condutas terapêuticas, diagnósticas, educacionais e de acompanhamento, sempre alinhadas com os problemas identificados. Dominar o SOAP é crucial para residentes, pois aprimora o raciocínio clínico, a documentação médica e a capacidade de elaborar planos de cuidado centrados no paciente. Ele é fundamental para a gestão de condições crônicas como diabetes e hipertensão, e para a reabilitação pós-AVE, como no caso de Josefa, onde a vulnerabilidade social e a necessidade de uma equipe multidisciplinar são evidentes. A correta aplicação do SOAP assegura que todos os aspectos da saúde do paciente sejam considerados e abordados de forma eficaz.
O modelo SOAP é composto por Subjetivo (S: queixas do paciente), Objetivo (O: dados do exame físico e exames complementares), Avaliação (A: síntese dos problemas e diagnósticos) e Plano (P: condutas e próximos passos).
Na APS, o SOAP permite uma abordagem integral, incorporando aspectos sociais e emocionais (S) e planos de cuidado que consideram o contexto do paciente, facilitando a coordenação e a continuidade do cuidado.
A 'Avaliação' (A) é a interpretação clínica dos dados subjetivos e objetivos, levando aos diagnósticos e problemas. O 'Plano' (P) detalha as ações a serem tomadas para cada problema identificado na avaliação.
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