Método SOAP: Organização do Prontuário Clínico

ENARE/ENAMED — Prova 2025

Enunciado

Tatiana vem à consulta médica com queixa de dor lombar. Em sua consulta anterior, apresentou pressão arterial de 120 x 65 mmHg, FC normal, peso 59 kg, altura 1,60 m e FR normal. Ela declara ter alergia a dipirona. De acordo com seu prontuário, seu último Papanicolau foi há 3 anos. Tatiana relata se sentir sem energia e ter medo de essas dores serem alguma doença ruim. Diz que não tem conseguido mais dormir de preocupação.Em relação ao registro das informações fornecidas por Tatiana no Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) devem ser registradas no campo Subjetivo as informações “apresentou pressão arterial 120 x 65 mmHg, FC normal, peso 59 kg, altura 1,60 m e FR normal”;
2. B) devem ser registradas no campo Objetivo as informações “apresentou pressão arterial 120 x 65 mmHg, FC normal, peso 59 kg, altura 1,60 m e FR normal”;
3. C) devem ser registradas no campo Avaliação as informações “apresentou pressão arterial 120 x 65 mmHg, FC normal, peso 59 kg, altura 1,60 m e FR normal”;
4. D) devem ser registradas no campo Avaliação as informações “Tatiana relata se sentir sem energia e ter medo de essas dores serem alguma doença ruim. Diz que não tem conseguido mais dormir de preocupação”;
5. E) as informações “Tatiana relata se sentir sem energia e ter medo de essas dores serem alguma doença ruim. Diz que não tem conseguido mais dormir de preocupação” não são relevantes; logo, não devem ser registradas no RCOP.

Pérola Clínica

No SOAP, dados objetivos (PA, FC, peso, altura, FR) vão em "O"; queixas e medos do paciente em "S".

Resumo-Chave

O método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano) é fundamental para a organização do prontuário. As informações objetivas, como sinais vitais e dados antropométricos, são registradas no campo "O", enquanto as queixas e percepções do paciente pertencem ao campo "S".

Contexto Educacional

O Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), popularizado pelo método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano), é uma estrutura fundamental para a organização e documentação de informações no prontuário médico. Ele visa aprimorar a clareza, a continuidade do cuidado e a comunicação entre a equipe de saúde, sendo essencial para a prática clínica e a segurança do paciente. No método SOAP, o campo "Subjetivo" (S) é dedicado às informações fornecidas pelo paciente, como queixas principais, história da doença atual, revisão de sistemas e histórico médico relevante, incluindo suas percepções e preocupações. O campo "Objetivo" (O) abrange dados mensuráveis e observáveis pelo profissional de saúde, como sinais vitais, achados do exame físico, resultados de exames laboratoriais e de imagem. A distinção clara entre esses campos é crucial para uma documentação precisa. O campo "Avaliação" (A) sintetiza os dados S e O, formulando hipóteses diagnósticas e justificando o plano. O "Plano" (P) detalha as condutas propostas, incluindo exames adicionais, tratamentos e orientações. Para residentes, dominar o SOAP é vital para desenvolver um raciocínio clínico estruturado, garantir a qualidade do registro e otimizar a gestão de cada problema de saúde do paciente.

Perguntas Frequentes

Qual a diferença entre os campos Subjetivo e Objetivo no método SOAP?

O campo Subjetivo (S) registra as informações relatadas pelo paciente, como sintomas, queixas, histórico e percepções. O campo Objetivo (O) contém dados mensuráveis e observáveis pelo médico, como sinais vitais, achados do exame físico e resultados de exames laboratoriais ou de imagem.

Onde devem ser registradas as preocupações emocionais do paciente no SOAP?

As preocupações emocionais, medos e percepções do paciente sobre sua saúde devem ser registradas no campo Subjetivo (S), pois representam a perspectiva e o relato do próprio paciente.

O que é incluído no campo Avaliação (A) do SOAP?

O campo Avaliação (A) inclui a interpretação clínica dos dados subjetivos e objetivos, o diagnóstico diferencial, a hipótese diagnóstica principal e a justificativa para o plano de tratamento.

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