UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2025
Menina, 3a, apresenta episódios recorrentes de sibilância e dispneia, principalmente após infecções virais. Apesar do uso adequado de corticosteroides inalatórios, antagonistas de receptores de leucotrienos e broncodilatadores, os sintomas persistem sem melhora significativa. Não há histórico de exposição a agentes tóxicos ou de doenças pulmonares graves prévias. A criança tem crescimento adequado e não apresenta história de hospitalizações prolongadas. O radiograma de tórax não mostra achados relevantes. Qual condição deve ser considerada a principal hipótese diagnóstica?
Sibilância refratária ao tratamento de asma + crescimento normal → Considerar DRGE ou Aspiração.
O refluxo gastroesofágico é um importante gatilho e diagnóstico diferencial para sibilância recorrente que não responde à terapia padrão para asma.
A sibilância recorrente no pré-escolar é um desafio diagnóstico. Embora a asma seja a causa mais comum, a 'asma que não melhora' exige uma revisão diagnóstica cuidadosa. O refluxo gastroesofágico (DRGE) é frequentemente subdiagnosticado nessa população, pois os sintomas digestivos podem ser sutis ou ausentes ('refluxo oculto'). A fisiopatologia envolve a sensibilização de receptores vagais esofágicos. Além do RGE, o médico deve sempre considerar aspiração de corpo estranho (especialmente se o início for súbito), fibrose cística (se houver déficit ponderal), e bronquiolite obliterante (se houver histórico de infecção viral grave prévia). O manejo bem-sucedido depende da identificação e tratamento do fator desencadeante subjacente.
O refluxo gastroesofágico (RGE) pode causar sibilância através de dois mecanismos principais: a microaspiração de conteúdo gástrico ácido para a árvore traqueobrônquica, causando inflamação direta e broncoespasmo, e o reflexo esofagobrônquico mediado pelo nervo vago, onde a presença de ácido no esôfago distal desencadeia bronconstrição reflexa. Em crianças com asma, o RGE atua como um potente gatilho que dificulta o controle da doença mesmo com doses otimizadas de corticoides.
Sinais de alerta incluem: início muito precoce (primeiras semanas de vida), ausência de resposta a broncodilatadores e corticoides, associação com alimentação ou vômitos, disfagia, déficit de crescimento (embora no RGE o crescimento possa ser normal), e ausência de história familiar de atopia. No caso clínico apresentado, a refratariedade absoluta a múltiplas classes de medicamentos para asma em uma criança com crescimento preservado aponta fortemente para diagnósticos diferenciais como o RGE.
A investigação deve ser individualizada. Se houver suspeita de RGE, pode-se realizar pHmetria esofágica de 24 horas ou impedanciometria. Se houver suspeita de corpo estranho, a broncoscopia é o padrão-ouro. Exames de imagem como radiografia de tórax e esofagograma (REED) ajudam a excluir anomalias anatômicas. Em muitos casos, um teste terapêutico com inibidores de bomba de prótons (IBP) pode ser considerado para confirmar a relação entre o refluxo e os sintomas respiratórios.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo