USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Recém-nascido, feminino, pré-termo de 33 semanas, com 4 semanas de vida. Refere regurgitações de leite há 7 dias. Evoluiu com aumento da frequência das regurgitações. Há dois dias teve dois episódios de vômitos após tentativa de ingesta (aleitamento materno). Os vômitos são de conteúdo exclusivamente alimentar (leite) segundo informações colhidas. Exame físico: desidratado +1/+4, corado e eupneico. Abdome globoso, sem massas palpáveis. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
RN pré-termo com regurgitações e vômitos progressivos, sem sinais obstrutivos → Refluxo gastroesofágico.
O refluxo gastroesofágico é comum em prematuros devido à imaturidade do esfíncter esofágico inferior e esvaziamento gástrico lento. A progressão dos sintomas e desidratação, na ausência de sinais de obstrução, reforça essa hipótese.
O Refluxo Gastroesofágico (RGE) é a passagem involuntária do conteúdo gástrico para o esôfago. É um fenômeno fisiológico comum em lactentes, especialmente prematuros, devido à imaturidade do esfíncter esofágico inferior, ângulo de His obtuso e esvaziamento gástrico mais lento. A importância clínica reside em diferenciar o RGE fisiológico, que não causa prejuízo ao desenvolvimento, do RGE patológico (doença do refluxo gastroesofágico - DRGE), que pode levar a complicações como esofagite, desnutrição, anemia e problemas respiratórios. O diagnóstico do RGE é primariamente clínico, baseado na história e exame físico. Sintomas como regurgitações frequentes, vômitos (especialmente se progressivos e associados a desidratação), irritabilidade pós-alimentar e ganho de peso inadequado sugerem DRGE. Exames complementares como pHmetria esofágica de 24 horas, impedanciometria e endoscopia digestiva alta são reservados para casos atípicos, refratários ao tratamento ou com sinais de alarme. É crucial excluir outras causas de vômitos, como estenose hipertrófica do piloro, alergia à proteína do leite de vaca e erros inatos do metabolismo. O tratamento do RGE em lactentes começa com medidas conservadoras: fracionamento das mamadas, espessamento do leite (com amido de arroz ou milho), e posicionamento elevado após as refeições. Em casos de DRGE com complicações ou refratariedade, podem ser utilizados medicamentos como inibidores da bomba de prótons (IBP) ou antagonistas dos receptores H2. A maioria dos casos de RGE fisiológico se resolve espontaneamente até os 12-18 meses de idade.
Sinais de alerta incluem perda de peso, desidratação, irritabilidade excessiva, recusa alimentar, hematêmese, apneia e broncoespasmo, indicando necessidade de investigação e intervenção.
A estenose hipertrófica do piloro tipicamente apresenta vômitos em jato, não biliosos, após 3-6 semanas de vida, e massa palpável em oliva no epigástrio, além de alcalose metabólica hipoclorêmica.
A conduta inicial envolve medidas posturais, fracionamento das mamadas, espessamento do leite (se necessário) e, em casos de desidratação, hidratação e avaliação de terapia medicamentosa com inibidores de bomba de prótons ou antagonistas H2.
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