Cefaleias: Reconheça Red Flags e Conduta Correta

HAC - Hospital Angelina Caron (PR) — Prova 2022

Enunciado

Analise os seguintes quadros clínicos:I. Mulher, 24 anos, início há 48h de cefaleia de forte intensidade, associada a náuseas sem vômitos, com fotofobia mas sem fonofobia, piorou hoje cedo por ter corrido para pegar ônibus, pulsátil predominantemente à esquerda. Episódios semelhantes desde os 19 anos de idade.II. Homem, 32 anos, hiv positivo, com histórico de cefaleia em salvas. Agora apresentando cefaleia holocraniana contínua iniciada há 5 dias com piora progressiva e associada a parestesia de terço inferior da face à direita, discreta confusão mental mas sem rigidez de nuca.III. Mulher, 61 anos, início há 1 dia de cefaleia intensa tipo aperto, predominantemente vespertina. Histórico de quadro semelhante há 2 anos. Neste episódio percebe piora da intensidade e duração da crise de dor, associada a vômitos alimentares.Assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) O manejo da situação i deve incluir tomografia de crânio e administração de opioides (codeína, tramadol, morfina se necessário) preferencialmente precedidos de antieméticos.
2. B) A situação iii trata-se de caso típico de cefaleia tensional episódica, que não indica exame de imagem adicional neste momento.
3. C) A situação ii requer internação mas não está indicada punção lombar por não ter sinais meníngeos, por se tratar de diagnóstico prévio conhecido e o risco de hérnia de tronco cerebral suplantar o benefício da lcr.
4. D) A, B, C estão corretas
5. E) Nenhuma das alternativas acima está correta

Pérola Clínica

Cefaleia com red flags (HIV+, focalização, >50a, mudança de padrão, vômitos) → sempre investigar causas secundárias com exames de imagem e/ou LCR.

Resumo-Chave

A avaliação de cefaleias exige atenção aos 'red flags' que indicam causas secundárias graves. Em pacientes imunocomprometidos, idosos ou com sintomas neurológicos focais, a investigação com neuroimagem e, se necessário, punção lombar é mandatório antes de qualquer tratamento empírico.

Contexto Educacional

A avaliação de cefaleias é um desafio comum na prática clínica, exigindo a diferenciação entre causas primárias (migrânea, tensional, em salvas) e secundárias, que podem ser graves e fatais. O reconhecimento dos 'red flags' é o pilar para uma conduta segura e eficaz. Pacientes com cefaleia e sinais de alerta, como os descritos nos casos II e III (paciente HIV+, sintomas focais, mudança de padrão em idosa com vômitos), demandam investigação imediata com neuroimagem e, muitas vezes, punção lombar. No caso I, a descrição é clássica de migrânea sem aura, onde exames de imagem não são rotineiramente indicados se não houver 'red flags'. O tratamento agudo da migrânea deve priorizar triptanos ou AINEs, evitando opioides devido ao risco de cefaleia por uso excessivo de medicação. No caso II, a imunossupressão (HIV+) com nova cefaleia e sintomas focais exige investigação para infecções oportunistas ou linfoma do SNC, e a punção lombar é frequentemente essencial após exclusão de lesões com efeito de massa. No caso III, a idade avançada (>50 anos), a mudança no padrão da cefaleia e a associação com vômitos são 'red flags' que afastam o diagnóstico de cefaleia tensional episódica e exigem investigação para causas secundárias, como hemorragia subaracnoidea, arterite temporal ou tumor. Portanto, a conduta correta em cefaleias com 'red flags' é sempre a investigação diagnóstica antes de qualquer tratamento empírico, o que torna a alternativa E a correta.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais 'red flags' em cefaleias que indicam investigação urgente?

Os 'red flags' incluem início súbito e intenso ('thunderclap'), cefaleia progressiva, início após 50 anos, alteração do padrão de cefaleia pré-existente, sintomas neurológicos focais, febre, rigidez de nuca, papiledema, imunossupressão e trauma craniano recente.

Quando a tomografia de crânio é indicada em casos de cefaleia?

A tomografia de crânio é indicada em qualquer cefaleia com 'red flags', como início súbito, sintomas neurológicos focais, alteração do estado mental, papiledema, imunossupressão, ou em pacientes com cefaleia atípica ou refratária ao tratamento.

Qual a importância da punção lombar na investigação de cefaleias?

A punção lombar é crucial para diagnosticar infecções do sistema nervoso central (meningite, encefalite), hemorragia subaracnoidea (quando a TC é normal, mas a suspeita é alta) e outras condições inflamatórias ou neoplásicas que afetam o líquor.

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