USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2020
Homem, 64 anos de idade, foi admitido no serviço de emergência devido a obstrução intestinal. Foi realizada radiografia digital que evidenciou ponto de obstrução na transição retossigmoideana. Trata-se de paciente obeso (IMC 31kg/m²) com diabete melito, dislipidemia e hipertensão arterial controlada, sem disfunções orgânicas na admissão no serviço de emergência. Foram realizados os seguintes exames pré- operatórios, demonstrados na tabela a seguir. O achado intraoperatório foi de neoplasia de reto alto, sem outras lesões na cavidade abdominal. Foi realizada retossigmoidectomia à Hartmann (colostomia terminal e sepultamento do reto) com linfadenectomia e o ato operatório transcorreu sem intercorrências técnicas, porém durante a operação foi iniciado noradrenalina devido a hipotensão arterial. Paciente evoluiu sem intercorrências e recebeu alta no oitavo dia de pós-operatório. O exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado com estadiamento TNM: pT3N1M0 (1 linfonodo comprometido de 21) O paciente está em programação de reconstrução de trânsito intestinal e passou em avaliação pré-operatória com o clínico que o liberou para o procedimento operatório. Além da avaliação pré-operatória, cujos exames já foram realizados, cite quatro exames fundamentais a serem realizados para a reconstrução do trânsito intestinal.
Reversão de Hartmann → Avaliar coto retal (enema opaco), cólon remanescente (colonoscopia) e estadiamento (TC).
Para a reconstrução do trânsito intestinal após cirurgia de Hartmann, é fundamental avaliar a integridade e viabilidade do coto retal distal (enema opaco), a condição do cólon proximal (colonoscopia), e o estadiamento oncológico (TC de abdome e pelve) para planejar a anastomose e garantir a segurança do procedimento.
A cirurgia de Hartmann, que envolve uma ressecção colorretal com colostomia terminal e fechamento do coto retal distal, é frequentemente realizada em situações de emergência ou em pacientes com alto risco cirúrgico. A reconstrução do trânsito intestinal, ou reversão de Hartmann, é um procedimento eletivo que visa restabelecer a continuidade do trato gastrointestinal. É um procedimento complexo que exige uma avaliação pré-operatória minuciosa para minimizar riscos e otimizar os resultados. O paciente em questão, com histórico de adenocarcinoma de reto alto e estadiamento pT3N1M0, requer uma avaliação oncológica rigorosa antes da reversão. A presença de um linfonodo comprometido indica a necessidade de acompanhamento e exclusão de recorrência. Além da avaliação clínica e laboratorial geral, exames específicos são cruciais para a segurança da anastomose e para garantir que o paciente esteja livre de doença residual ou recorrente. Os exames fundamentais incluem: 1) Colonoscopia, para avaliar a mucosa do cólon remanescente e excluir novas lesões; 2) Enema opaco ou clister opaco, para verificar a integridade e a ausência de estenoses ou fístulas no coto retal distal; 3) Tomografia de abdome e pelve, para reavaliar o estadiamento oncológico e a anatomia geral; e 4) Avaliação nutricional e laboratorial completa, para otimizar o estado geral do paciente, especialmente considerando as comorbidades e a cirurgia prévia. Esses exames garantem que o paciente esteja em condições ideais para um procedimento bem-sucedido.
Para avaliar o coto retal distal, o enema opaco (ou clister opaco) é fundamental. Ele permite verificar a integridade da parede, a presença de estenoses, fístulas ou outras anormalidades que possam comprometer a segurança da anastomose.
A colonoscopia é crucial para avaliar o cólon remanescente proximal à colostomia, buscando por pólipos, novas lesões, inflamação ou recorrência do tumor primário, garantindo que o segmento a ser anastomosado esteja saudável e livre de patologias.
A tomografia de abdome e pelve é essencial para reavaliar o estadiamento oncológico, excluir metástases ou recorrência da doença, e fornecer informações anatômicas detalhadas que auxiliam no planejamento cirúrgico da reversão, como a presença de aderências ou a viabilidade do cólon.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo