USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Mulher, 57 anos, hipertensa, diabética e portadora de varizes de membros inferiores. Notou surgimento de ferida em região de tornozelo esquerdo há 9 meses. A ferida aumentou progressivamente de tamanho, com presença de tecido desvitalizado no leito, muita exsudação e sem exposição óssea. Há 4 meses foi submetida a desbridamento e 3 ciclos de terapia por pressão negativa até obtenção de tecido de granulação exuberante, seguida de cobertura cutânea com enxerto de pele parcial. Houve integração adequada do enxerto e a ferida fechou por completo. Há 1 mês, paciente notou surgimento de nova ferida na mesma localização, que aumentou de tamanho e com perda de todo enxerto de pele. Não apresentava sinais de infecção local. Qual das causas melhor explica a recidiva da ferida?
Recidiva de úlcera crônica = investigar controle inadequado das comorbidades subjacentes, especialmente venosas e metabólicas.
A recidiva de úlceras crônicas, mesmo após tratamento bem-sucedido com desbridamento e enxertia, frequentemente indica que as causas subjacentes da ferida não foram adequadamente controladas. Comorbidades como hipertensão, diabetes e insuficiência venosa crônica são fatores etiológicos primários que precisam de manejo contínuo para prevenir novas lesões.
Úlceras crônicas de membros inferiores representam um desafio clínico significativo, com alta morbidade e impacto na qualidade de vida dos pacientes. A etiologia é multifatorial, frequentemente associada a comorbidades como insuficiência venosa crônica, diabetes mellitus e hipertensão arterial. A prevalência aumenta com a idade e a presença de múltiplos fatores de risco, tornando-se um problema comum na prática médica. O tratamento de úlceras crônicas envolve uma abordagem abrangente, incluindo desbridamento do tecido desvitalizado, controle da infecção, manejo da exsudação e, em muitos casos, cobertura cutânea com enxertos. Técnicas avançadas como a terapia por pressão negativa são eficazes no preparo do leito da ferida. No entanto, o sucesso a longo prazo e a prevenção da recidiva dependem crucialmente do diagnóstico e manejo das condições subjacentes que levaram à formação da úlcera. A falta de controle adequado das comorbidades, como a insuficiência venosa (que exige compressão elástica contínua) e o diabetes (que requer controle glicêmico rigoroso), é a principal causa de recidiva. Para residentes, é fundamental compreender que o tratamento local da ferida é apenas uma parte da solução; a abordagem sistêmica e o controle dos fatores etiológicos são indispensáveis para a cicatrização sustentada e a prevenção de novas lesões.
As principais causas são insuficiência venosa crônica (úlceras venosas), doença arterial periférica (úlceras arteriais), diabetes mellitus (úlceras neuropáticas/diabéticas) e, menos frequentemente, úlceras de pressão ou vasculites. A paciente do caso apresenta varizes, sugerindo um componente venoso.
Comorbidades como diabetes e hipertensão afetam a microcirculação, a resposta inflamatória e a capacidade de reparo tecidual, comprometendo a cicatrização e aumentando o risco de novas lesões. O controle glicêmico e pressórico, juntamente com o manejo da insuficiência venosa, são essenciais para manter a integridade da pele e prevenir a recidiva.
A terapia por pressão negativa otimiza o leito da ferida, removendo exsudato, reduzindo edema e promovendo a formação de tecido de granulação. O enxerto de pele parcial é uma cobertura cutânea que acelera o fechamento da ferida. Ambos são tratamentos eficazes, mas não abordam a causa subjacente da úlcera, que deve ser tratada concomitantemente.
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