AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2025
Paciente masculino, 20 anos, vítima de atropelamento por automóvel, é trazido pelo serviço de atendimento pré-hospitalar. Dá entrada em intubação orotraqueal (IOT) por rebaixamento do nível de consciência no local. Apresenta ferimento corto contuso extenso em couro cabeludo, cerca de 10 cm de comprimento, escoriações difusas em tórax e abdome, pelve estável e fratura exposta em perna direita, com ferimento de 3 cm de comprimento. Dados vitais: FC: 128 bpm, PA: 90x70 mmHg, Saturação O2: 94%, Temperatura: 35,3ºC. Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo: I. O ferimento extenso craniano e o rebaixamento do nível de consciência, com necessidade de IOT na cena, indica para sangramento intracraniano com aumento de pressão, priorizando a realização de TC de crânio. II. Este paciente deve manter uma pressão arterial sistólica em torno de 100 mmHg, em uma estratégia de hipotensão permissiva, com intuito de facilitar o processo de coagulação. III. Este paciente tem indicação para reanimação de controle de danos, que envolve facilitação da hemostasia rápida com transfusão balanceada precoce, tratamento da coagulopatia e minimização de cristaloides. IV. Este paciente tem indicação do uso do protocolo de hemotransfusão maciça, que exige o uso agressivo de hemocomponentes. V. Este paciente deve receber 2000 mL de solução cristaloide, com preferência pelo Ringer Lactato, pois o uso desta solução diminui a incidência de síndrome compartimental intra-abdominal. Estão corretas as assertivas:
Choque no trauma → Reanimação hemostática + Transfusão 1:1:1.
A reanimação de controle de danos prioriza a correção da coagulopatia e a hemostasia rápida, utilizando protocolos de transfusão maciça balanceada em vez de grandes volumes de cristaloides.
O manejo do trauma grave sofreu uma mudança de paradigma na última década. A prioridade absoluta no choque hemorrágico é o controle da fonte de sangramento e a restauração da capacidade de transporte de oxigênio e coagulação. A hipotensão permissiva é uma ponte até o controle cirúrgico, mantendo uma PAS em torno de 80-90 mmHg (exceto em trauma cranioencefálico, onde se busca > 100-110 mmHg para garantir pressão de perfusão cerebral). A reanimação hemostática com protocolos de transfusão maciça (1:1:1) mimetiza o sangue total, combatendo a coagulopatia traumática aguda que já está presente em cerca de 25-35% dos pacientes graves na chegada ao hospital. O uso de ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas também é um componente vital da estratégia de controle de danos.
A Reanimação de Controle de Danos (Damage Control Resuscitation - DCR) é uma estratégia proativa que visa combater a 'tríade da morte' no trauma: acidose, hipotermia e coagulopatia. Ela começa no pré-hospitalar e continua na sala de emergência e centro cirúrgico. Os pilares da DCR incluem a minimização do uso de cristaloides (para evitar a coagulopatia dilucional), o uso de hipotensão permissiva (manter a perfusão orgânica mínima sem 'estourar o coágulo' até que o sangramento seja controlado) e a reanimação hemostática precoce com hemocomponentes em proporções balanceadas (geralmente 1:1:1 de plasma, plaquetas e concentrado de hemácias).
O Protocolo de Transfusão Maciça deve ser ativado em pacientes com choque hemorrágico grave e evidência de sangramento ativo não controlado. Critérios clínicos como o Assessment of Blood Consumption (ABC) score — que avalia trauma penetrante, frequência cardíaca > 120, PAS < 90 mmHg e FAST positivo — ajudam na decisão. O PTM consiste na administração rápida e organizada de grandes volumes de hemocomponentes, visando manter a estabilidade hemodinâmica e corrigir a coagulopatia traumática aguda. A ativação precoce do PTM está associada a uma redução significativa na mortalidade em pacientes com trauma exanguinante.
O uso agressivo de cristaloides (como o Ringer Lactato ou Soro Fisiológico) no trauma grave é prejudicial por vários motivos. Primeiro, eles promovem a hemodiluição dos fatores de coagulação e plaquetas, agravando a coagulopatia. Segundo, podem causar hipotermia se não forem aquecidos. Terceiro, o aumento súbito da pressão arterial pode deslocar coágulos recém-formados, reiniciando o sangramento. Além disso, o excesso de fluidos está associado a complicações como síndrome compartimental abdominal, edema pulmonar e disfunção orgânica múltipla. As diretrizes atuais do ATLS recomendam um bólus inicial limitado (ex: 1 litro) e transição rápida para sangue e derivados se o paciente permanecer instável.
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