IOVALE - Instituto de Olhos do Vale (SP) — Prova 2021
Homem de 58 anos com febre há 4 dias foi internado para tratamento de extensa celulite em membro inferior esquerdo associada a úlcera plantar infectada. AP: obeso e diabético mal controlado. Hemograma: Glóbulos vermelhos: 3 840 000/mm3, Hemoglobina: 11,3 g/dL, Hematócrito: 35,2%, VCM: 87 fL, HCM: 33 pg, Plaquetas: 580000/mm3, Glóbulos brancos: 46000/mm3 (mielócitos: 3%, metamielócitos: 6%, bastões: 12%, neutrófilos: 58%, basófilos: 0%, eosinófilos: 3%, linfócitos: 8% monócitos: 10%), RDW: 16%, Reticulócitos: 1,3%. A hipótese diagnóstica e a conduta são:
Leucocitose > 25.000 com desvio à esquerda e formas imaturas (mielócitos, metamielócitos) em infecção grave = reação leucemoide.
A reação leucemoide é uma leucocitose acentuada (>25.000-30.000/mm³) com desvio à esquerda (presença de mielócitos e metamielócitos) que mimetiza leucemia, mas é causada por uma infecção ou inflamação grave. A plaquetose reacional é o aumento de plaquetas em resposta a processos inflamatórios ou infecciosos. O contexto clínico de infecção grave (celulite, úlcera infectada) em paciente diabético sugere fortemente um quadro reacional.
A reação leucemoide é uma condição hematológica benigna caracterizada por uma leucocitose acentuada, geralmente acima de 25.000-30.000/mm³, com um desvio à esquerda significativo, incluindo a presença de formas imaturas de granulócitos (mielócitos e metamielócitos) no sangue periférico. Essa resposta mieloide exagerada é uma reação a um estímulo inflamatório ou infeccioso grave, como infecções bacterianas severas, sepse, queimaduras extensas ou uso de fatores estimuladores de colônias. No caso clínico apresentado, o paciente diabético com celulite extensa e úlcera plantar infectada possui um foco infeccioso claro e grave. O hemograma mostra uma leucocitose de 46.000/mm³ com desvio à esquerda (bastões 12%, mielócitos 3%, metamielócitos 6%) e plaquetose reacional (580.000/mm³). Esses achados são altamente sugestivos de uma reação leucemoide e plaquetose reacional secundárias à infecção. O diagnóstico diferencial principal é com leucemias, especialmente a leucemia mieloide crônica (LMC) e, em menor grau, a leucemia mieloide aguda (LMA). No entanto, a ausência de blastos significativos no sangue periférico, o contexto de infecção grave e a presença de mielócitos e metamielócitos em proporções que não indicam uma proliferação clonal descontrolada favorecem a reação leucemoide. A conduta imediata e prioritária é o tratamento da infecção subjacente com antibioticoterapia adequada. A investigação de medula óssea seria considerada se o quadro hematológico não se resolvesse com o tratamento da infecção ou se houvesse outros sinais de malignidade.
Uma reação leucemoide é caracterizada por uma contagem de leucócitos geralmente acima de 25.000/mm³, com desvio à esquerda acentuado, incluindo a presença de mielócitos e metamielócitos, em resposta a uma infecção ou inflamação grave, sem evidência de blastos significativos.
Na reação leucemoide, a fosfatase alcalina leucocitária (FAL) é geralmente elevada, enquanto na LMC ela é baixa. Além disso, a LMC apresenta o cromossomo Filadélfia (BCR-ABL1), ausente na reação leucemoide. O contexto clínico e a evolução também são cruciais.
A conduta inicial é tratar a causa subjacente, que geralmente é uma infecção grave. No caso apresentado, a antibioticoterapia para a celulite e úlcera infectada é prioritária. O hemograma deve ser monitorado para acompanhar a resolução do quadro.
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