SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2022
Considere o caso clínico abaixo e os personagens nele ilustrados, para responder.Após ser aprovado e ingressar no Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade, você é direcionado para uma Unidade de Atenção Primária à Saúde (UAPS) para ser recebido pelo médico preceptor da Unidade. Em sua primeira participação de reunião de equipe, uma das agentes comunitárias de saúde (ACS) da equipe do médico preceptor traz o relato de uma gestante de sua microárea que não procurou a Unidade de Saúde para começar o pré-natal. A gestante era Vanessa e ela era antiga conhecida da equipe, porque seu finado pai, Seu Odair, fora uma liderança comunitária e era muito querido por todos. Vanessa tinha a primeira consulta de pré-natal agendada para o primeiro horário depois da reunião de equipe. Dr. Marcos Júlio, seu preceptor, relata que Vanessa nunca teve boa relação com os pais e saiu de casa cedo, passando a morar, aos 14 anos, na casa de Ubiratan, seu primeiro parceiro. Após alguns anos morando juntos, Vanessa engravidou e chegou a ser acompanhada pela UAPS no pré-natal, mas teve perda gravídica com aproximadamente 12 semanas de seguimento. Durante esse acompanhamento pré-natal, a equipe ficou ciente de que Vanessa vivia em contexto de violência doméstica, mas continuava vivendo com Ubiratan, porque não aceitava voltar para a casa dos pais. Por volta de seus 24 anos, Vanessa teve episódio de hemiplegia desproporcional em dimídio esquerdo, desvio de rima labial e disartria, enquanto trabalhava em uma casa como diarista. Foi levada à urgência e hospitalizada. Durante hospitalização, confirmou-se um infarto cerebral. A família de Vanessa possui histórico de AVCs em idades precoces: Vanusa apresentou episódio de AVC durante uma de suas gestações e dona Benzarina teria apresentado o primeiro AVC antes da menopausa. Segundo a Assistente Social do hospital em que Vanessa ficou internada por quase dois meses, Ubiratan nunca teria realizado uma visita, mas Edberto, um ex-namorado, foi companhia assídua. Após a alta hospitalar, Vanessa descobriu que Ubiratan estava vivendo com outra mulher e se mudou para casa de Edberto, que a acolheu, a despeito da não-aceitação do pai de Edberto, Seu Eduardo. Depois de seis anos morando juntos, Vanessa engravidou novamente, mas não procurou a UAPS. A ACS fazia visitas domiciliares na mesma rua em que Edberto e Vanessa moram, quando viu Vanessa, já com barriga gravídica, varrendo a calçada. Após breve conversa, a ACS agenda atendimento para Vanessa na UAPS.Em sua consulta com Edberto, ele refere que o medo de desenvolver câncer de pulmão é uma das razões que o motiva a parar de fumar. Ele, então, pergunta se você pode solicitar algum exame de rastreio para câncer de pulmão nele. De acordo com recomendações nacionais para o rastreio do câncer de pulmão, assinale a alternativa com a conduta adequada.
Brasil (INCA) ≠ EUA (USPSTF): Não há recomendação nacional para rastreio de CA de pulmão.
No Brasil, o Ministério da Saúde e o INCA não recomendam o rastreio sistemático do câncer de pulmão devido ao balanço incerto entre riscos (sobrediagnóstico, biópsias desnecessárias) e benefícios.
O rastreamento do câncer de pulmão é um tema controverso na saúde pública brasileira. Enquanto grandes estudos internacionais, como o NLST e o NELSON, demonstraram redução na mortalidade específica por câncer de pulmão com o uso de tomografia computadorizada de baixa dose (TCBD) em populações de alto risco, a implementação dessa estratégia no Brasil enfrenta desafios significativos. O Ministério da Saúde e o Instituto Nacional de Câncer (INCA) mantêm a posição de não recomendar o rastreamento populacional, enfatizando que a prioridade deve ser o controle do tabagismo. A decisão brasileira baseia-se no princípio da prevenção quaternária. A alta prevalência de doenças granulomatosas (como tuberculose) no Brasil aumenta a taxa de falso-positivos em exames de imagem, o que levaria a um número excessivo de biópsias e cirurgias desnecessárias. Portanto, na prática da Medicina de Família e Comunidade, a conduta correta diante de um paciente assintomático que solicita o rastreio é informar sobre a ausência de recomendação nacional e focar na cessação tabágica.
O Instituto Nacional de Câncer (INCA) e o Ministério da Saúde do Brasil argumentam que as evidências científicas atuais não sustentam a implementação de um programa de rastreamento populacional para o câncer de pulmão no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS). A principal preocupação reside no balanço entre riscos e benefícios. Os riscos incluem uma alta taxa de resultados falso-positivos, o que leva a biópsias e procedimentos cirúrgicos invasivos desnecessários em pacientes saudáveis. Além disso, há o risco de sobrediagnóstico (detecção de tumores que nunca causariam sintomas) e a exposição repetida à radiação. No Brasil, a alta prevalência de doenças granulomatosas, como a tuberculose, aumenta significativamente a chance de encontrar nódulos benignos que mimetizam câncer, complicando ainda mais a análise de custo-benefício e segurança do paciente.
A United States Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda o rastreamento anual com tomografia computadorizada de baixa dose (TCBD) para adultos de 50 a 80 anos que possuem uma carga tabágica de 20 maços-ano e que fumam atualmente ou pararam nos últimos 15 anos. Essa recomendação baseia-se em estudos como o NLST, que mostrou redução de mortalidade em populações específicas dos EUA. No entanto, o Brasil opta por não adotar essa diretriz de forma universal. A divergência ocorre porque as diretrizes brasileiras priorizam a prevenção primária (cessação do tabagismo) e consideram as particularidades epidemiológicas locais, como a infraestrutura limitada para seguimento de nódulos incidentais e a alta incidência de outras doenças pulmonares que geram falso-positivos, tornando o rastreio menos eficaz e mais perigoso no cenário nacional.
A prevenção quaternária é um conceito fundamental na Medicina de Família e Comunidade que visa identificar pacientes em risco de sobremedicalização e protegê-los de intervenções médicas desnecessárias ou potencialmente prejudiciais. No contexto do rastreamento do câncer de pulmão, a prevenção quaternária manifesta-se ao evitar a solicitação de exames de imagem (como a TC de baixa dose) em pacientes assintomáticos quando não há evidência de benefício líquido ou diretriz nacional que o suporte. Ao não solicitar o exame, o médico protege o paciente de uma cascata diagnóstica que poderia incluir biópsias pulmonares arriscadas para investigar achados benignos. O foco deve ser deslocado para intervenções de comprovada eficácia e segurança, como o aconselhamento para cessação tabágica e o tratamento da dependência de nicotina, evitando danos iatrogênicos.
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