AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2024
Paciente masculino de 51 anos realizou a primeira colonoscopia para rastreamento de câncer de cólon. Não apresentava queixas e nem história familiar positiva para a doença. O exame demonstrou dois pólipos na região do cólon sigmoide, com 12mm cada, sendo ressecados sem intercorrências. O exame anatomopatológico demonstrou serem ambos adenomas tubulares de baixo grau, sem displasia. Em relação a este caso clínico, avalie as seguintes asserções e a relação proposta entre elas: I. Este paciente pode ser diagnosticado como portador de polipose adenomatosa familiar, onde a sequência adenoma-carcinoma é reconhecida como o processo pelo qual a maioria dos carcinomas colorretais se desenvolve... PORTANTO II. apresenta risco elevado de desenvolver câncer de cólon esquerdo, devendo repetir a colonoscopia a cada 10 anos.
2 adenomas < 10mm → Vigilância em 7-10 anos; 2 adenomas ≥ 10mm → Vigilância em 3 anos.
O diagnóstico de Polipose Adenomatosa Familiar (PAF) exige >100 pólipos (ou >10 em formas atenuadas). Adenomas de 12mm são considerados de alto risco, exigindo seguimento em 3 anos, não 10.
O rastreamento do câncer colorretal (CCR) é uma das intervenções preventivas mais eficazes na medicina, baseada na identificação de lesões precursoras. A estratificação de risco pós-polipectomia é crucial para evitar tanto o subdiagnóstico quanto a sobrecarga do sistema de saúde com exames desnecessários. Adenomas são classificados como de 'baixo risco' ou 'alto risco' (ou lesões avançadas). Adenomas avançados são aqueles com ≥ 10mm, componente viloso ou displasia de alto grau. A presença de 3 ou mais adenomas também eleva o risco. No caso em questão, embora a histologia fosse de baixo grau, o tamanho de 12mm coloca o paciente em uma categoria que exige vigilância mais precoce (3 anos) do que o rastreamento padrão de 10 anos. Além disso, é fundamental diferenciar pólipos esporádicos de síndromes hereditárias como a PAF, que possui base genética autossômica dominante (gene APC) e risco de quase 100% de malignização se não tratada com colectomia profilática, o que não se aplica a pacientes com achados isolados.
A Polipose Adenomatosa Familiar clássica é caracterizada pela presença de centenas a milhares de pólipos adenomatosos no cólon e reto, geralmente surgindo na adolescência. O diagnóstico clínico é feito quando há mais de 100 adenomas colorretais. Existe a forma atenuada (AFAP), onde o paciente apresenta entre 10 e 100 adenomas, geralmente em idade mais avançada. O caso clínico apresenta apenas dois pólipos, o que descarta completamente a hipótese de PAF, sendo apenas um achado comum de adenomas esporádicos durante o rastreamento populacional.
O intervalo depende do número, tamanho e histologia dos pólipos. Segundo as diretrizes atuais (como USMSTF), pacientes com 1-2 adenomas tubulares < 10mm sem displasia de alto grau podem repetir o exame em 7 a 10 anos. No entanto, se houver pelo menos um adenoma ≥ 10mm, ou se houver 3 a 4 adenomas pequenos, o paciente é classificado como maior risco, e o intervalo deve ser reduzido para 3 a 5 anos. No caso descrito, com dois adenomas de 12mm, o seguimento recomendado é em 3 anos devido ao tamanho dos pólipos.
A sequência adenoma-carcinoma é o modelo fisiopatológico que descreve a progressão de um epitélio colônico normal para um adenoma (lesão precursora) e, eventualmente, para um adenocarcinoma invasivo através do acúmulo de mutações genéticas (como APC, KRAS e TP53). Esse processo leva, em média, de 10 a 15 anos em adenomas esporádicos. É a base teórica que justifica o rastreamento por colonoscopia: ao identificar e remover o adenoma antes da transformação maligna, interrompe-se a história natural da doença e previne-se o câncer colorretal.
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