Famema/HCFMM - Faculdade de Medicina de Marília (SP) — Prova 2026
Paciente de 32 anos, trazido pelo suporte avançado do SAMU, é um trabalhador rural que foi encontrado após soterramento parcial em vala de obra, onde permaneceu por cerca de 6 horas até o resgate. Chega à sala de emergência referindo mialgia intensa em coxas e braços, urina escura e fraqueza progressiva. Ao exame físico: PA: 92x60 mmHg; FC: 122 bpm; FR: 24 irpm; SatO₂: 95% AA; temperatura: 37,8ºC; pele fria, enchimento capilar lento; dor difusa em musculatura de membros inferiores, tumefação e rigidez palpável em coxas; sem sopros cardíacos, crepitações ou sinais de congestão. Os exames laboratoriais apresentam: creatinina: 2,0 mg/dL; potássio: 6,3 mEq/L; cálcio total: 7,2 mg/dL; fósforo: 6,0 mg/dL; CK total: 19.400 U/L; DHL: 950 U/L; urina: hematúria 3+/6+, sem hemácias no sedimento. O eletrocardiograma é apresentado a seguir: Qual é a conduta inicial prioritária?
CK > 5x LSN + Urina escura (sem hemácias) + Hipercalemia → Rabdomiólise: Hidratação + Estabilização miocárdica.
A rabdomiólise por esmagamento causa liberação maciça de potássio e mioglobina; a prioridade é expansão volêmica e proteção cardíaca contra a hipercalemia fatal.
A síndrome de esmagamento (Crush Syndrome) é a manifestação sistêmica da rabdomiólise traumática. A liberação de conteúdo intracelular (potássio, fósforo, mioglobina) leva a distúrbios metabólicos graves. A hidratação agressiva precoce (objetivando débito urinário de 200-300 mL/h) é fundamental para prevenir a precipitação de mioglobina nos túbulos renais. O ECG é a ferramenta mais rápida para avaliar o risco iminente de parada cardíaca por hipercalemia.
A tríade clássica consiste em mialgia, fraqueza muscular e urina escura (cor de chá ou Coca-Cola). No entanto, essa tríade completa está presente em menos de 10% dos pacientes. O diagnóstico laboratorial é confirmado por níveis de Creatinofosfoquinase (CK) superiores a 5 vezes o limite superior da normalidade, geralmente acima de 5.000 U/L.
A prioridade é a estabilização da membrana miocárdica com Gluconato de Cálcio 10% IV se houver alterações no ECG (ondas T apiculadas, alargamento de QRS). Para reduzir os níveis séricos de potássio, utiliza-se a solução polarizante (insulina + glicose) para promover o shift intracelular, além de beta-2 agonistas inalatórios e, se necessário, medidas de eliminação como resinas de troca ou hemodiálise.
A lesão renal aguda (LRA) ocorre por três mecanismos principais: vasoconstrição renal (devido à hipovolemia e ativação do sistema renina-angiotensina), formação de cilindros intratubulares de mioglobina (obstrução direta) e citotoxicidade direta da mioglobina nas células tubulares proximais, exacerbada pelo ambiente ácido da urina.
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