USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2025
Homem, 45 anos de idade, obeso grau 3, IMC atual de 65Kg/m² (mas já perdeu 38Kg de seu peso máximo). Diabético e hipertenso. Foi submetido a cirurgia bariátrica pela técnica de by-pass gástrico em Y de Roux por via laparoscópica. A informação é que sua cirurgia durou mais de três horas por dificuldade técnica em vista de aderências na cavidade abdominal devido à colecistectomia realizada por via aberta há 10 anos. Você, como médico hospitalista, foi avaliar o paciente no segundo dia de pós-operatório. O mesmo queixava-se de dor em região dorsal bilateral e fraqueza. Negava febre, dispneia, dor abdominal, disuria, coluria ou icterícia, mas apresentava urina mais escura. Pensando no diagnóstico mais provável, qual deve ser a conduta para confirmar este diagnóstico e terapia inicial adequada?
Pós-bariátrica + cirurgia prolongada + dor muscular + urina escura → Rabdomiólise. Conduta: CPK + Hidratação vigorosa + Bicarbonato de sódio IV.
A rabdomiólise é uma complicação rara, mas grave, que pode ocorrer após cirurgias prolongadas, especialmente em pacientes obesos. A compressão muscular prolongada e a isquemia levam à lise das células musculares, liberando mioglobina que pode causar lesão renal aguda. O diagnóstico precoce e a hidratação agressiva são cruciais.
A rabdomiólise é uma síndrome caracterizada pela lesão e necrose das células musculares esqueléticas, resultando na liberação de componentes intracelulares (como creatinofosfoquinase - CPK, mioglobina, potássio) na circulação. Em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, especialmente com obesidade mórbida e procedimentos prolongados, a compressão muscular prolongada na mesa cirúrgica e a isquemia subsequente são os principais gatilhos. A mioglobina liberada é filtrada pelos rins e pode precipitar nos túbulos renais, causando lesão renal aguda (LRA), que é a complicação mais grave. O quadro clínico típico inclui dor muscular intensa (mialgia), fraqueza e urina escura (colúria). O diagnóstico é confirmado pela elevação acentuada dos níveis séricos de CPK (geralmente > 5 vezes o limite superior da normalidade). Outros exames laboratoriais podem mostrar hipercalemia, hiperfosfatemia e elevação da creatinina e ureia devido à LRA. A suspeita deve ser alta em pacientes com os fatores de risco e sintomas pós-operatórios. A conduta inicial e mais importante é a hidratação venosa agressiva com solução salina isotônica para manter um alto débito urinário (> 200 mL/h) e 'lavar' a mioglobina dos túbulos renais. A alcalinização da urina com bicarbonato de sódio intravenoso é frequentemente utilizada para aumentar a solubilidade da mioglobina e reduzir sua toxicidade renal. O monitoramento rigoroso da função renal e dos eletrólitos é essencial para prevenir e manejar a LRA e outras complicações metabólicas.
Fatores de risco incluem obesidade mórbida (especialmente grau 3), tempo cirúrgico prolongado, posição cirúrgica inadequada que cause compressão muscular, desidratação pré-operatória e comorbidades como diabetes e hipertensão.
A urina escura (colúria) na rabdomiólise é causada pela presença de mioglobina, uma proteína liberada das células musculares danificadas. A mioglobina é nefrotóxica e sua excreção renal pode levar à lesão renal aguda, manifestando-se como urina de coloração avermelhada ou marrom.
A hidratação venosa agressiva é a pedra angular do tratamento, visando manter um alto fluxo urinário para 'lavar' a mioglobina dos túbulos renais e prevenir a lesão renal. O bicarbonato de sódio é usado para alcalinizar a urina, o que ajuda a solubilizar a mioglobina e reduzir sua toxicidade renal.
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