INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2022
Uma paciente obesa grau III, portadora de síndrome metabólica, compareceu a consulta no ambulatório de endocrinologia do hospital terciário onde faz acompanhamento, queixando-se de mialgias e fraqueza muscular generalizada há 1 semana. Segundo informado pela paciente, o quadro começou alguns dias após ela ter iniciado tratamento com fármaco para baixar seus níveis de triglicerídeos, que continuavam muito elevados a despeito do tratamento previamente em curso com rosuvastatina. Ela informou ter observado também sua urina avermelhada. O exame físico da paciente revelou leve redução de força muscular difusamente, ao passo que os exames laboratoriais, solicitados em caráter de urgência, mostraram elevados níveis séricos (superiores a 10.000 U/L) de CK-total (valor de referência: 30-200 U/L). Exame simples de urina não apresentou hematúria, mas a fita do exame mostrou um falso-positivo para hemoglobinúria.Assinale a opção que indica o fármaco hipolipemiante que foi recentemente introduzido no esquema terapêutico dessa paciente e que provavelmente levou à precipitação do quadro atual.
Estatina + Fibrato (especialmente Genfibrozil) = ↑ risco rabdomiólise. CK > 10.000 + urina avermelhada.
O quadro clínico de mialgias, fraqueza muscular, urina avermelhada e CK > 10.000 U/L é altamente sugestivo de rabdomiólise. A combinação de uma estatina (rosuvastatina) com um fibrato, especialmente o genfibrozil, aumenta significativamente o risco de rabdomiólise devido à inibição do metabolismo da estatina, elevando suas concentrações plasmáticas e toxicidade muscular.
A rabdomiólise é uma síndrome caracterizada pela lesão e necrose do músculo esquelético, resultando na liberação de componentes intracelulares, como a creatina quinase (CK) e a mioglobina, para a circulação. É uma condição grave que pode levar à insuficiência renal aguda, distúrbios eletrolíticos e, em casos extremos, à morte. A etiologia é variada, incluindo trauma, exercício extenuante, infecções, toxinas e, notavelmente, o uso de certos medicamentos. No contexto de dislipidemias, as estatinas são amplamente utilizadas para reduzir o colesterol LDL, e os fibratos (como o genfibrozil) são eficazes na redução de triglicerídeos. Embora ambos sejam geralmente seguros, a combinação de estatinas com fibratos, em particular o genfibrozil, é conhecida por aumentar substancialmente o risco de miopatia e rabdomiólise. Isso ocorre porque o genfibrozil interfere no metabolismo das estatinas, elevando suas concentrações plasmáticas e, consequentemente, sua toxicidade muscular. O quadro clínico típico de rabdomiólise inclui mialgias intensas, fraqueza muscular e urina de coloração escura (avermelhada ou marrom) devido à mioglobinúria. Laboratorialmente, observa-se uma elevação maciça da CK (geralmente > 5 vezes o limite superior da normalidade, frequentemente > 10.000 U/L). No exame de urina, a fita reagente para sangue pode dar positivo (falso-positivo para hematúria) devido à presença de mioglobina, mas a microscopia do sedimento urinário não revelará hemácias. O manejo envolve a suspensão do agente causador e hidratação intravenosa agressiva para prevenir a insuficiência renal aguda.
Os sinais e sintomas clássicos da rabdomiólise incluem mialgias intensas, fraqueza muscular, urina escura (avermelhada ou cor de chá) devido à mioglobinúria, e elevação acentuada dos níveis séricos de creatina quinase (CK).
O genfibrozil inibe a glicuronidação da rosuvastatina (e de outras estatinas), um processo metabólico importante para sua eliminação. Isso leva a um aumento significativo das concentrações plasmáticas da estatina, potencializando sua toxicidade muscular e o risco de rabdomiólise.
A mioglobinúria causa uma coloração avermelhada ou marrom na urina e um resultado positivo para "sangue" na fita reagente (devido à peroxidase da mioglobina), mas sem a presença de hemácias no exame microscópico do sedimento urinário, o que caracteriza um falso-positivo para hematúria.
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