SURCE - Sistema Único de Residência do Ceará — Prova 2024
Mulher de 55 anos foi investigada por ganho de peso e astenia, tendo sido constatadas as seguintes alterações laboratoriais: TSH=30mU/L, T4l=0,1ng/dL, Colesterol total=340mg/dL, HDL=30mg/dL, LDL=232mg/dL, Triglicerídeos=390mg/dL, Cr=1,1mg/dL. Foi prescrita levotiroxina 50mcg pela manhã com reavaliação após 6 semanas. No retorno, a paciente relatou que ficou preocupada com o colesterol e optou por tomar remédio de sua mãe (rosuvastatina 20mg todos os dias), antes de iniciar o tratamento proposto inicialmente. Agora, relata intensas dores em panturrilhas e coxas e episódios de urina avermelhada. Novos exames mostram hemograma normal, CPK=1.200U/L, Cr=2,5mg/dL, sumário de urina com Hb (++), sem hemácias no sedimento. Optou-se pelo internamento com hidratação e monitorização. Após 5 dias, exames normalizaram. Qual deve ser a conduta medicamentosa após a alta desta paciente?
Hipotireoidismo grave ↑ risco de rabdomiólise por estatina; tratar primeiro o hipotireoidismo e suspender estatina.
Pacientes com hipotireoidismo não tratado ou gravemente descompensado têm um risco significativamente maior de desenvolver miopatia e rabdomiólise induzida por estatinas. Nesses casos, a prioridade é tratar o hipotireoidismo para normalizar o estado metabólico antes de considerar o uso de estatinas, que devem ser reintroduzidas com cautela e em doses mais baixas, se necessário.
A rabdomiólise induzida por estatinas é uma complicação rara, mas grave, caracterizada pela necrose de células musculares esqueléticas e liberação de seus componentes na corrente sanguínea, como a creatina fosfoquinase (CPK) e mioglobina. A mioglobinúria pode levar à insuficiência renal aguda. A prevalência de miopatia por estatinas varia, mas o risco de rabdomiólise é baixo, cerca de 1 em 100.000 pacientes/ano. É crucial reconhecer fatores de risco para essa condição, como hipotireoidismo não tratado, idade avançada, polifarmácia e disfunção renal ou hepática. A fisiopatologia envolve a inibição da HMG-CoA redutase pelas estatinas, que, além de reduzir o colesterol, pode afetar a síntese de coenzima Q10 e a função mitocondrial, predispondo à lesão muscular. No hipotireoidismo, o metabolismo das estatinas é alterado, e a própria condição pode causar miopatia, exacerbando o risco. O diagnóstico é feito pela tríade de dor muscular, elevação da CPK (geralmente >10x o limite superior da normalidade) e, em casos graves, mioglobinúria com insuficiência renal aguda. O tratamento da rabdomiólise consiste na suspensão imediata da estatina e hidratação venosa agressiva para manter o débito urinário e alcalinizar a urina, prevenindo a precipitação de mioglobina nos túbulos renais. Em pacientes com hipotireoidismo descompensado, a prioridade é a reposição hormonal com levotiroxina. A dislipidemia associada ao hipotireoidismo geralmente melhora com a normalização da função tireoidiana, e a reintrodução de estatinas deve ser cuidadosamente avaliada após a estabilização do paciente e do hipotireoidismo.
O hipotireoidismo não tratado ou gravemente descompensado reduz a depuração das estatinas e aumenta a fragilidade muscular, elevando o risco de miopatia e rabdomiólise.
Suspender imediatamente a estatina, iniciar hidratação venosa agressiva para prevenir ou tratar a insuficiência renal aguda e monitorar eletrólitos e função renal.
Estatinas devem ser iniciadas apenas após a compensação do hipotireoidismo e com cautela, preferencialmente em doses mais baixas, devido ao risco aumentado de eventos adversos musculares.
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