UFES/HUCAM - Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes - Vitória (ES) — Prova 2020
Paciente vítima de acidente automobilístico ficou preso nas ferragens por quase 03 horas, apresentando esmagamento importante dos membros inferiores. Trazido ao hospital, durante o exame na sala vermelha, foi identificado rigidez muscular importante, associado à oliguria, e os exames laboratoriais apresentaram acidose importante e elevação de CPK (creatinofosfoquinase total). Objetivando minimizar o dano renal, qual conduta deve ser adotada?
Rabdomiólise por esmagamento + oligúria + CPK ↑ → Alcalinização urinária para prevenir IRA.
A rabdomiólise libera mioglobina que, em ambiente ácido, precipita nos túbulos renais, causando necrose tubular aguda. A alcalinização da urina com bicarbonato de sódio ajuda a manter a mioglobina solúvel, prevenindo a obstrução tubular e minimizando o dano renal.
A rabdomiólise é uma síndrome caracterizada pela lesão muscular esquelética e liberação de componentes intracelulares na circulação, como a creatinofosfoquinase (CPK), lactato desidrogenase e mioglobina. É uma condição potencialmente grave que pode levar à insuficiência renal aguda (IRA), distúrbios eletrolíticos e síndrome compartimental. A etiologia é variada, incluindo trauma (lesão por esmagamento), exercício extenuante, uso de drogas, infecções e toxinas. A fisiopatologia da IRA na rabdomiólise envolve a precipitação da mioglobina nos túbulos renais, especialmente em um ambiente ácido, levando à obstrução tubular e necrose tubular aguda. Além disso, a mioglobina possui efeitos nefrotóxicos diretos. O diagnóstico é feito pela elevação da CPK (geralmente > 5 vezes o limite superior da normalidade), mioglobinúria e sinais de dano renal, como oligúria e elevação de creatinina. A suspeita deve ser alta em pacientes com trauma muscular extenso ou histórico compatível. O tratamento visa prevenir a IRA e corrigir distúrbios eletrolíticos. A hidratação venosa vigorosa é a pedra angular, mas a alcalinização da urina com bicarbonato de sódio é igualmente importante para manter o pH urinário acima de 6.5, solubilizando a mioglobina e prevenindo sua precipitação. O monitoramento da diurese e dos eletrólitos é essencial. O prognóstico depende da gravidade da lesão muscular e da prontidão do tratamento.
Os principais sinais incluem dor muscular intensa, fraqueza, urina escura (mioglobinúria), e elevação de enzimas musculares como CPK. Complicações graves podem incluir insuficiência renal aguda e distúrbios eletrolíticos.
A alcalinização da urina com bicarbonato de sódio é crucial porque a mioglobina, liberada na rabdomiólise, é nefrotóxica e precipita nos túbulos renais em pH ácido, causando necrose tubular aguda. Manter um pH urinário alcalino (geralmente > 6.5) ajuda a manter a mioglobina solúvel, reduzindo o risco de obstrução e dano renal.
As complicações mais graves incluem insuficiência renal aguda, que pode exigir diálise, e distúrbios eletrolíticos como hipercalemia, que pode levar a arritmias cardíacas fatais. A síndrome compartimental também é uma complicação comum em lesões por esmagamento.
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