INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2023
Após dois dias de árduos treinamentos militares sob sol intenso, um recruta com 18 anos queixa-se de mal-estar, fraqueza generalizada, relatando urina avermelhada e em pequeno volume. Levado a uma unidade de emergência, apresenta-se, no momento da consulta, em regular estado geral, levemente taquipneico e hemodinamicamente estável, com ausculta cardíaca e pulmonar normais e sem edemas. Exames complementares revelam: creatinina: 4,2 mg/dL (valor de referência [VR]: 0,7-1,2 mg/dL); ureia: 189 mg/dL (VR: 20-40 mg/dL); potássio: 6,2 mEq/L (VR: 3,5-5,5 mEq/L) e acidose metabólica moderada (gasometria arterial com bicarbonato: 14 mmol/L - VR: 24 +/- 2 mmol/L), além de um teste de fita apresentar resultado falso-positivo para hemoglobinúria. Feito eletrocardiograma, o resultado mostra a presença de "ondas T em tenda", e o paciente recebe administração de gluconato de cálcio intravenoso (IV). Além disso, diante da hipótese principal, cuja etiologia provável parece ser rabdomiólise, o paciente é inicialmente tratado por via IV com reposição hídrica, oferta de bicarbonato de sódio 8,4% e glicoinsulinoterapia, além de nebulização regular com beta-2 agonista. Algumas horas depois, o paciente mantém-se estável, sem sinais de uremia ou congestão pulmonar. Seus exames de então revelam: creatinina: 3,9 mg/dL; ureia: 165 mg/dL: potássio: 6,1 mEq/L; e bicarbonato: 20 mmol/L. Nesse momento, o médico opta pela instituição de terapia de substituição renal (TSR).Considerando-se o caso descrito, é correto afirmar que a indicação de TSR foi baseada na presença de
Hipercalemia refratária (K > 6.0 mEq/L apesar de tratamento intensivo) é uma indicação ABSOLUTA de terapia de substituição renal (TSR).
O paciente apresenta rabdomiólise com lesão renal aguda e hipercalemia grave. Apesar das medidas médicas para reduzir o potássio (gluconato de cálcio, GIK, beta-2 agonista), o nível permaneceu perigosamente alto. A persistência da hipercalemia grave, refratária ao tratamento clínico, é uma indicação primária para iniciar a terapia de substituição renal.
A rabdomiólise é uma síndrome caracterizada pela lesão muscular esquelética, com liberação de componentes intracelulares (mioglobina, potássio, fosfato) na circulação. É frequentemente causada por trauma, exercício extenuante, uso de drogas ou infecções. A complicação mais grave é a lesão renal aguda (LRA), devido à necrose tubular aguda induzida pela mioglobina. A fisiopatologia da LRA na rabdomiólise envolve a precipitação de mioglobina nos túbulos renais, levando à obstrução e toxicidade direta, além de vasoconstrição renal. Isso resulta em elevação de creatinina e ureia, hipercalemia, hiperfosfatemia e acidose metabólica. A hipercalemia é particularmente perigosa, podendo causar arritmias cardíacas fatais, manifestadas no ECG por ondas T apiculadas ("em tenda"). O tratamento inicial da rabdomiólise inclui hidratação vigorosa para prevenir a LRA e alcalinização urinária. A hipercalemia grave é tratada com gluconato de cálcio (estabilização cardíaca), insulina/glicose e beta-2 agonistas (desvio de potássio para o intracelular). A terapia de substituição renal (TSR), como a hemodiálise, é indicada para hipercalemia refratária, acidose metabólica grave refratária, sobrecarga volêmica ou uremia sintomática, como observado no caso em que o potássio permaneceu alto apesar das intervenções.
A rabdomiólise se manifesta com dor muscular, fraqueza, urina escura (avermelhada) e elevação de enzimas musculares (CPK). Pode levar a lesão renal aguda, hipercalemia, hiperfosfatemia e acidose metabólica.
As indicações clássicas de TSR incluem hipercalemia refratária, acidose metabólica grave refratária, sobrecarga volêmica refratária, uremia grave (encefalopatia, pericardite, sangramento urêmico) e intoxicações dialisáveis.
O tratamento inicial envolve estabilização da membrana cardíaca (gluconato de cálcio), desvio de potássio para o intracelular (insulina/glicose, beta-2 agonistas, bicarbonato) e remoção (diuréticos, resinas). É considerada refratária quando os níveis permanecem perigosamente altos (>6.0-6.5 mEq/L) apesar dessas intervenções.
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