USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Homem de 69 anos, portador de adenocarcinoma do esôfago, foi submetido ao tratamento neoadjuvante com quimiorradioterapia. Está no terceiro pós-operatório de esofagectomia por toracoscopia e anastomose cervical. Evolui com alteração do aspecto do líquido pleural direito com aspecto leitoso, sem alterações dos sinais vitais. Qual a melhor hipótese diagnóstica, o exame a ser solicitado e a conduta inicial recomendada?
Líquido leitoso pós-esofagectomia → Quilotórax (TG > 110 mg/dL) → Jejum/NPT.
O quilotórax resulta da lesão do ducto torácico durante a cirurgia. O diagnóstico é confirmado por triglicerídeos > 110 mg/dL no líquido pleural, e o manejo inicial foca na redução do fluxo linfático via jejum ou dieta com TCM.
O quilotórax é uma complicação pós-operatória significativa em cirurgias torácicas e esofágicas, ocorrendo em cerca de 1-5% das esofagectomias. A perda crônica de linfa pode levar a desnutrição grave e imunossupressão devido à depleção de linfócitos T. O reconhecimento precoce através da observação do débito do dreno (especialmente após o início da dieta) é crucial para o sucesso do tratamento. O tratamento cirúrgico, que geralmente envolve a ligadura do ducto torácico por videotoracoscopia, é indicado se o débito for alto (>1000ml/dia em adultos), se houver complicações metabólicas graves ou se o tratamento conservador falhar após 1 a 2 semanas de manejo clínico otimizado.
O diagnóstico de quilotórax é confirmado pela análise bioquímica do líquido pleural. O critério mais utilizado é a dosagem de triglicerídeos; valores acima de 110 mg/dL têm alta especificidade para a presença de quilo. Se o valor estiver entre 50 e 110 mg/dL, a pesquisa de quilomícrons por eletroforese de proteínas pode ser necessária para confirmação diagnóstica. O aspecto leitoso, embora sugestivo, não é patognomônico, podendo ocorrer em pseudoquilotórax.
Durante a esofagectomia, especialmente na abordagem torácica, o ducto torácico pode ser inadvertidamente lesionado devido à sua proximidade anatômica com o esôfago. A linfa, rica em gorduras (quilomícrons) absorvidas pelo trato gastrointestinal, extravasa para o espaço pleural, resultando em acúmulo de líquido leitoso e perda de linfócitos, proteínas e eletrólitos, o que pode levar a complicações nutricionais e imunológicas.
A conduta inicial é conservadora na maioria dos casos, visando reduzir a produção de quilo. Isso inclui repouso digestivo (jejum) associado à Nutrição Parenteral Total (NPT) ou, em casos selecionados, dieta oral com Triglicerídeos de Cadeia Média (TCM), que são absorvidos diretamente pela veia porta, contornando a circulação linfática. A drenagem pleural é essencial para permitir a expansão pulmonar e monitorar o débito.
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