UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Paciente, no quinto dia de pós-operatório de fundoplicatura à Nissen e redução de hérnia por deslizamento, apresenta distensão abdominal progressiva de grande intensidade, com desconforto abdominal difuso. A TC evidenciou ascite volumosa com discreto pneumoperitônio residual. Paracentese foi realizada com saída de 1,5L de líquido leitoso. A principal hipótese diagnóstica, assim como a respectiva confirmação, nesse caso, são:
Líquido ascítico leitoso + Triglicerídeos > 110 mg/dL = Quiloperitônio (lesão linfática).
O quiloperitônio resulta da lesão acidental de canais linfáticos calibrosos durante a dissecção do hiato esofágico, levando ao acúmulo de quilo rico em triglicerídeos na cavidade abdominal.
O quiloperitônio é uma complicação rara, mas desafiadora, de cirurgias abdominais extensas ou retroperitoneais. A ascite quilosa pós-operatória manifesta-se tipicamente com distensão abdominal indolor e progressiva. A análise do líquido ascítico via paracentese é o passo diagnóstico fundamental, permitindo a diferenciação entre ascite serosa, hemoperitônio, peritonite e o extravasamento linfático. A fisiopatologia baseia-se na interrupção mecânica dos canais linfáticos que transportam gorduras absorvidas no intestino (na forma de quilomícrons) em direção ao ducto torácico. Embora a maioria dos casos responda ao manejo dietético conservador em algumas semanas, a persistência do quadro pode levar a depleção nutricional e imunológica (perda de linfócitos e imunoglobulinas). A intervenção cirúrgica para ligadura do vaso linfático lesado é reservada para casos de alto débito ou falha do tratamento clínico prolongado.
O líquido do quiloperitônio, conhecido como ascite quilosa, possui um aspecto macroscópico leitoso ou opalescente devido à alta concentração de gordura (quilo). Bioquimicamente, o diagnóstico é confirmado quando os níveis de triglicerídeos no líquido ascítico são superiores a 110 mg/dL (ou significativamente maiores que os níveis séricos). Além disso, o líquido costuma apresentar contagem de leucócitos com predomínio de linfócitos e coloração de Sudan positiva para gordura.
Durante a cirurgia de fundoplicatura de Nissen e a redução de hérnias de hiato, é necessária uma dissecção extensa da região retroperitoneal e do hiato esofágico. Nessa área, localizam-se importantes estruturas linfáticas, como a cisterna do quilo e seus troncos aferentes. A lesão iatrogênica inadvertida desses vasos linfáticos durante a dissecção rompe a integridade do sistema, permitindo o extravasamento de quilo diretamente para a cavidade peritoneal, resultando em ascite progressiva e distensão abdominal no pós-operatório.
O tratamento inicial é geralmente conservador e visa reduzir a produção e o fluxo de linfa. Isso é feito através de modificações dietéticas, especificamente uma dieta com baixo teor de gordura e suplementada com triglicerídeos de cadeia média (TCM), que são absorvidos diretamente pela veia porta, contornando o sistema linfático. Em casos mais graves ou refratários, utiliza-se nutrição parenteral total (NPO) e análogos da somatostatina (octreotide), que reduzem a secreção gástrica, biliar e pancreática, diminuindo indiretamente o fluxo linfático abdominal.
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