UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2023
Mulher, 70 anos, com HAS e dislipidemia, é admitida no Setor de Emergência com história de ter sido encontrada, em casa, desorientada, sonolenta e “suja de urina”. História patológica pregressa: um episódio de ataque isquêmico transitório. Em uso regular de: ácido acetilsalicílico (AAS) 100mg; clopidogrel 75mg; atenolol 100mg e atorvastatina 20mg. Exame físico: FC = 97bpm; frequência respiratória (FR) = 24irpm; PAS = 160x95mmHg; Tax = 38,5ºC; SpO₂= 95% em ar ambiente; sonolenta; responde quando chamada, mas é pouco cooperativa; hipocorada (2+/4); ictérica (1+/4+); hipohidratada (2+/4+); movimenta os 4 membros sem perda de força; avaliação dos reflexos profundos normais. Exames laboratoriais: hemoglobina (Hb) = 9,0g/dL; hematócrito (Ht) = 29%; leucócitos = 14.000/mm³(predomínio de segmentados); plaquetas = 35.000/mm³; sódio = 145meq/L; potássio = 3,8meq/L; bicarbonato = 20meq/L; glicose = 100mg/dL; ureia = 70mg/dL; creatinina = 3,2mg/dL; bilirrubina total = 2,4mg/dL; lactato desidrogenase (LDH) = 460U/L; fibrinogênio = 250mg/dL; tempo de tromboplastina parcial ativado (PTTa) = 33s (valor de referência = 32s); tempo de atividade de protrombina (TAP) = 14s (valor de referência = 15s) Hematoscopia: anisopoiquilocitose; muitos esquizócitos; trombocitopenia. Pode-se afirmar que a hipótese diagnóstica mais provável e a melhor conduta inicial são:
PTT: Pêntade (febre, neurológico, renal, trombocitopenia, AHMA) + esquizócitos + clopidogrel = plasmaférese.
A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma emergência médica caracterizada pela tríade de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e disfunção orgânica (neurológica, renal). A presença de esquizócitos na hematoscopia e a história de uso de clopidogrel são fortes indícios, e a plasmaférese é a conduta inicial salvadora.
A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma microangiopatia trombótica rara, mas potencialmente fatal, que exige reconhecimento e tratamento imediatos. É caracterizada pela formação de trombos ricos em plaquetas na microvasculatura, levando à tríade clássica de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática (AHMA) com esquizócitos no esfregaço de sangue periférico, e disfunção de órgãos, mais comumente neurológica e renal. A fisiopatologia da PTT adquirida envolve a deficiência grave da enzima ADAMTS13, geralmente devido a autoanticorpos. Essa deficiência impede a clivagem de multímeros ultragrandes do fator de von Willebrand, que então se acumulam e promovem a agregação plaquetária espontânea. Medicamentos como o clopidogrel são conhecidos por induzir PTT, seja por mecanismos imunológicos ou tóxicos diretos. A apresentação clínica pode ser variada, mas a combinação de trombocitopenia grave, AHMA e sintomas neurológicos ou renais deve levantar alta suspeita. O diagnóstico é primariamente clínico e laboratorial, com a presença de esquizócitos sendo um achado chave. O tratamento é uma emergência médica e a plasmaférese (troca plasmática terapêutica) é a terapia de primeira linha, devendo ser iniciada o mais rápido possível. A suspensão do agente etiológico (se houver) e o uso de corticosteroides são medidas adjuvantes. O atraso no tratamento está associado a uma alta taxa de mortalidade, tornando o reconhecimento precoce e a conduta ágil cruciais para a sobrevida do paciente.
A PTT é classicamente caracterizada pela pêntade de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática (com esquizócitos), disfunção neurológica, disfunção renal e febre. No entanto, nem todos os cinco componentes precisam estar presentes para o diagnóstico, sendo a tríade de trombocitopenia, AHMA e disfunção orgânica suficiente para suspeita.
O clopidogrel é um dos medicamentos que podem induzir PTT. Acredita-se que ele possa desencadear a formação de anticorpos contra a enzima ADAMTS13, essencial para a clivagem do fator de von Willebrand, levando à agregação plaquetária descontrolada e à formação de microtrombos.
A conduta inicial mais importante na PTT é a plasmaférese (troca plasmática terapêutica), que remove os anticorpos anti-ADAMTS13 e repõe a enzima funcional. Além disso, é crucial suspender qualquer medicamento suspeito de induzir a PTT, como o clopidogrel.
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