HUSE - Hospital de Urgência de Sergipe Gov. João Alves Filho — Prova 2023
Menina, 15 anos, casada com quadro de anemia hemolítica grave submetida a várias transfusões sanguíneas com diagnóstico de Purpura trombocitopênica trombótica (PTT) iniciado tratamento com plasmaferese associado com corticóide com melhora parcial durante internação realizado passagem de CDL (cateter) na veia jugular. Paciente é reinternada após 7 dias de alta com quadro de febre, taquicardia, dispneia, mal estar geral e queda das plaquetas. Ao exame físico: Regular estado geral, emagrecida, PA= 90x60 mmHg, FC= 128bpm. Aparelho cardiovascular: BR taquicardíacas em 2T s sopro Abdomem: Flácido, levemente distendido, indolor a palpação sem visceromegalia Hemograma: HB: 9,9 Leuco: 15. 400 86% segmentados, 15% linfócitos Plaquetas= 53.000/mm. Como Conduzir:
Febre + Cateter + Instabilidade → Colher culturas, iniciar ATB empírico e investigar endocardite.
Pacientes com PTT em tratamento (corticoides/plasmaferese) e cateter central são de alto risco para sepse. A queda de plaquetas e instabilidade sugerem foco infeccioso grave, exigindo investigação ampla e antibioticoterapia.
A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma emergência hematológica caracterizada por anemia hemolítica microangiopática e trombocitopenia de consumo. No entanto, o manejo das complicações do tratamento é tão vital quanto o tratamento da doença de base. Este caso ilustra uma complicação clássica: a infecção relacionada ao cateter venoso central em um paciente imunossuprimido por corticoterapia. A apresentação de febre, taquicardia, dispneia e hipotensão após a alta sugere fortemente um quadro de sepse. A queda das plaquetas (53.000/mm³), que anteriormente haviam melhorado, pode indicar tanto uma recidiva da PTT quanto consumo plaquetário secundário à sepse. A investigação deve ser abrangente, incluindo hemograma, hemoculturas, marcadores inflamatórios (PCR), antibioticoterapia imediata e ecocardiograma para excluir endocardite. O diagnóstico diferencial com outras infecções virais (HIV, HTLV) é relevante no contexto de múltiplas transfusões, mas a prioridade aguda é o manejo da sepse bacteriana.
A conduta imediata deve seguir os protocolos de sepse: estabilização hemodinâmica com expansão volêmica cautelosa, coleta de hemoculturas periféricas e através do cateter (para cálculo do tempo diferencial de crescimento), coleta de urocultura e outros focos suspeitos, além do início precoce de antibioticoterapia de amplo espectro. Em pacientes com cateter venoso central (CVC), deve-se considerar a cobertura para Gram-positivos (incluindo MRSA dependendo da epidemiologia local) e Gram-negativos. A avaliação da necessidade de remoção do cateter é mandatória se houver instabilidade hemodinâmica, sinais inflamatórios no sítio de inserção ou suspeita de endocardite.
O ecocardiograma é fundamental para investigar endocardite infecciosa, uma complicação grave em pacientes com dispositivos intravasculares de longa permanência e estados de imunossupressão (como o uso de corticoides na PTT). A presença de febre, taquicardia e um novo quadro de mal-estar geral em um paciente com CVC levanta a suspeita de vegetações valvares. Além disso, o ecocardiograma auxilia na avaliação da função cardíaca e do status volêmico em um paciente que apresenta hipotensão (PA 90x60 mmHg), ajudando a diferenciar o choque séptico de outras etiologias.
O tratamento padrão da PTT envolve plasmaferese e altas doses de corticosteroides, o que induz um estado de imunossupressão significativa. Além disso, a necessidade de um cateter venoso central de alto fluxo para a plasmaferese cria uma porta de entrada direta para patógenos da pele, como Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase-negativa. A manipulação frequente do cateter durante as sessões de troca plasmática aumenta ainda mais o risco de bacteremia e infecção relacionada ao cateter, que pode evoluir rapidamente para sepse grave em um hospedeiro comprometido.
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