HPEV - Hospital Professor Edmundo Vasconcelos (SP) — Prova 2023
Mulher de 32 anos de idade comparece ao ambulatório com queixa de gengivorragia e petéquias nas pernas há uma semana. Tem história prévia de púrpura trombocitopênica imune. Na época do diagnóstico, há 3 anos, necessitou apenas de um ciclo de tratamento e desde então vem em observação clínica. Ao exame clínico, tem peso de 60kg, notando-se apenas os dois achados por ela relatados. Sem outras anormalidades. Os exames laboratoriais indicam que há 29.000 plaquetas/mm³ (VR 140.000 - 450.000/mm³). Qual é a conduta que deve ser tomada neste momento?
PTI com plaquetas < 30.000/mm³ e sangramento ativo → Dexametasona alta dose ou IVIG.
Em pacientes com Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) e contagem de plaquetas abaixo de 30.000/mm³ associada a sangramento clinicamente significativo (gengivorragia, petéquias), o tratamento de primeira linha é indicado. Corticosteroides em altas doses, como a dexametasona 40mg/dia por 4 dias, são uma opção eficaz para aumentar rapidamente a contagem de plaquetas e controlar o sangramento.
A Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) é uma doença autoimune caracterizada pela destruição acelerada de plaquetas e/ou inibição da produção de plaquetas mediada por anticorpos, resultando em trombocitopenia. É classificada como aguda (duração < 3 meses), persistente (3-12 meses) ou crônica (> 12 meses). A apresentação clínica varia de assintomática a sangramentos graves, como petéquias, púrpura, epistaxe, gengivorragia e, raramente, hemorragias intracranianas. O diagnóstico de PTI é de exclusão, baseado na trombocitopenia isolada (plaquetas < 100.000/mm³) na ausência de outras causas identificáveis. A fisiopatologia envolve a produção de autoanticorpos (geralmente IgG) contra glicoproteínas da superfície plaquetária, levando à fagocitose das plaquetas revestidas por anticorpos por macrófagos no baço. A suspeita deve ser alta em pacientes com sangramento mucocutâneo e trombocitopenia sem outras citopenias. O tratamento de primeira linha para PTI com sangramento clinicamente significativo ou plaquetas < 30.000/mm³ inclui corticosteroides (prednisona ou dexametasona em altas doses) ou imunoglobulina intravenosa (IVIG). A dexametasona 40mg/dia por 4 dias é uma opção eficaz para induzir uma resposta rápida. Para casos refratários ou dependentes de corticosteroides, esplenectomia, agonistas do receptor de trombopoetina (TPO-RAs) e agentes imunossupressores (azatioprina, rituximabe) são considerados terapias de segunda linha. O objetivo do tratamento é atingir uma contagem de plaquetas segura para prevenir sangramentos, geralmente acima de 30.000/mm³.
O tratamento da PTI em adultos é geralmente indicado para pacientes com contagem de plaquetas < 30.000/mm³ ou para aqueles com plaquetas entre 30.000-50.000/mm³ que apresentam sangramento clinicamente significativo ou risco aumentado de sangramento. Pacientes assintomáticos com plaquetas > 30.000/mm³ podem ser apenas observados.
Ambos são corticosteroides usados no tratamento da PTI. A Prednisona é frequentemente usada em doses de 1 mg/kg/dia por 2-3 semanas, com desmame gradual. A Dexametasona é utilizada em pulsoterapia, geralmente 40 mg/dia por 4 dias, com a vantagem de um curso mais curto e potencialmente menos efeitos colaterais a longo prazo, sendo preferida em alguns protocolos para resposta rápida.
A IVIG é indicada para pacientes com PTI que necessitam de um aumento rápido da contagem de plaquetas, como em casos de sangramento grave ou antes de procedimentos cirúrgicos de emergência. Também é uma opção para pacientes que não respondem ou têm contraindicações aos corticosteroides, ou para gestantes com PTI.
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