CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2008
Mulher, 15 anos de idade, apresentou embaçamento visual de aparecimento súbito OE, pior para perto. A acuidade visual com correção era 1,0 AO. Ao exame oftalmológico presença de anisocoria, maior em ambiente claro. O reflexo pupilar era normal OD e com dissociação luz-perto OE. O fundo de olho era normal AO. Qual o exame que auxiliaria no diagnóstico desta paciente?
Anisocoria (maior no claro) + Dissociação luz-perto + Miose com pilocarpina 0,125% = Adie.
A Pupila de Adie apresenta hipersensibilidade por denervação; a pilocarpina muito diluída (0,125%) causa miose na pupila afetada, mas não na pupila normal.
A Pupila de Adie é uma desordem benigna, mas que exige diagnóstico diferencial rigoroso com outras causas de anisocoria, como a paralisia do III par craniano (que apresenta ptose e motilidade ocular alterada). A fisiopatologia envolve uma inflamação idiopática, viral ou traumática do gânglio ciliar, resultando em denervação parassimpática da íris e do corpo ciliar.
O teste baseia-se no princípio da hipersensibilidade por denervação. Em uma pupila normal, a concentração de 0,125% de pilocarpina é insuficiente para causar miose (contração pupilar). No entanto, na Pupila de Adie, a lesão do gânglio ciliar causa uma perda da inervação parassimpática pós-ganglionar, o que leva a um aumento compensatório na sensibilidade dos receptores muscarínicos no esfíncter da íris. Assim, a pupila afetada contrai significativamente com a droga diluída, confirmando o diagnóstico.
A dissociação luz-perto refere-se a uma condição onde a resposta pupilar ao estímulo de luz é fraca ou ausente, mas a resposta ao esforço de acomodação/convergência (perto) é mantida e, muitas vezes, tônica (lenta para relaxar). Na Pupila de Adie, isso ocorre devido à regeneração aberrante das fibras nervosas que originalmente iriam para o músculo ciliar (acomodação), mas acabam reinervando o esfíncter da íris após a lesão ganglionar.
Pacientes com Pupila de Adie, frequentemente mulheres jovens, queixam-se de embaçamento visual súbito, especialmente para leitura (devido à paresia da acomodação), e fotofobia. Ao exame, nota-se uma pupila unilateral dilatada que responde mal à luz. Com o tempo, a pupila pode se tornar menor ('Little Old Adie'). Quando associada à perda de reflexos tendinosos profundos, a condição é denominada Síndrome de Holmes-Adie.
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