Pupila Tônica de Adie: Diagnóstico e Dissociação Luz-Perto

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2019

Enunciado

Com relação a respostas pupilares, qual das condições abaixo pode causar redução da constrição ao estímulo luminoso e preservação relativa da constrição ao estímulo visual para perto (dissociação luz-perto).

Alternativas

1. A) Pupila tônica.
2. B) Síndrome de Horner.
3. C) Anisocoria fisiológica.
4. D) Paralisia oculomotora completa.

Pérola Clínica

Pupila tônica = Dissociação luz-perto + Redilatação lenta + Hipersensibilidade de denervação.

Resumo-Chave

A pupila tônica de Adie resulta de uma lesão no gânglio ciliar, levando a uma denervação parassimpática. A regeneração aberrante das fibras de acomodação para o esfíncter pupilar explica a preservação da resposta para perto.

Contexto Educacional

A semiologia pupilar é uma das áreas mais complexas da neuro-oftalmologia. A pupila tônica de Adie é uma condição benigna, mais comum em mulheres jovens, e pode estar associada à perda de reflexos tendinosos profundos (Síndrome de Holmes-Adie). O reconhecimento da 'tonicidade' (contração e redilatação lentas) e da dissociação luz-perto permite evitar exames de imagem desnecessários, diferenciando-a de causas compressivas do III par craniano.

Perguntas Frequentes

O que causa a dissociação luz-perto na pupila de Adie?

A causa é a regeneração aberrante de fibras nervosas após uma lesão no gânglio ciliar ou nos nervos ciliares curtos. Originalmente, cerca de 90% das fibras parassimpáticas destinam-se ao músculo ciliar (acomodação) e apenas 3% ao esfíncter da pupila. Após a denervação, as fibras que se regeneram tendem a seguir o caminho majoritário, reinervando o esfíncter pupilar com fibras destinadas à acomodação. Assim, a pupila não reage à luz (via reflexa direta), mas contrai ao esforço de perto.

Como confirmar o diagnóstico de pupila tônica no exame físico?

Além da observação da dissociação luz-perto e dos movimentos 'vermiculares' da íris à lâmpada de fenda, utiliza-se o teste da pilocarpina diluída (0,125%). Devido à hipersensibilidade por denervação, a pupila tônica apresentará uma constrição significativa com essa concentração baixa, enquanto uma pupila normal não reagirá.

Qual a diferença entre a pupila de Adie e a pupila de Argyll Robertson?

Ambas apresentam dissociação luz-perto. No entanto, a pupila de Adie é tipicamente unilateral, midriática (maior) e associada a lesão periférica (gânglio ciliar). A pupila de Argyll Robertson é tipicamente bilateral, miótica (muito pequena), irregular e associada a lesões no mesencéfalo (neurossífilis).

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