USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2020
Mulher de 40 anos, com massa pétrea cervical de nível V direito com 3 cm de diâmetro. Nega disfonia, dispneia, odinofagia e disfagia. Apresenta exame físico de cabeça e pescoço sem outras alterações senão a massa e nasofibroscopia flexível normal. Qual o próximo passo decisivo na investigação?
Massa cervical pétrea, suspeita malignidade → PAAF é o próximo passo decisivo para diagnóstico citopatológico.
Uma massa cervical pétrea, especialmente em nível V, é altamente suspeita de malignidade (metástase ou linfoma). A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é o método diagnóstico inicial mais decisivo, pois permite obter material para análise citopatológica e direcionar a investigação subsequente.
A avaliação de uma massa cervical é um cenário clínico comum e que exige uma abordagem sistemática para o diagnóstico diferencial. Uma massa com características de 'pétrea' ou endurecida, especialmente em um adulto de 40 anos, levanta forte suspeita de malignidade, sendo as metástases de carcinomas de cabeça e pescoço ou linfomas as principais preocupações. A localização em nível V (cadeia jugular posterior ou supraclavicular) é particularmente preocupante, pois pode indicar metástases de tumores de orofaringe, nasofaringe, tireoide ou até mesmo tumores infraclaviculares. Diante de uma massa cervical suspeita, o próximo passo decisivo na investigação é a punção aspirativa com agulha fina (PAAF). Este procedimento é minimamente invasivo, de baixo risco e oferece a capacidade de obter material para análise citopatológica, que pode confirmar a presença de células malignas, identificar o tipo de tumor (carcinoma, linfoma) e, em alguns casos, até mesmo sugerir a origem primária. A PAAF é superior a exames de imagem iniciais, pois fornece um diagnóstico tecidual, essencial para o planejamento terapêutico. Exames como a ressonância magnética (RM) são importantes para o estadiamento da doença e para avaliar a extensão local e regional do tumor, mas devem ser realizados após a PAAF ter fornecido um diagnóstico citopatológico. Broncoscopia e mediastinoscopia são procedimentos mais invasivos e direcionados para a investigação de lesões pulmonares ou mediastinais, respectivamente, e não são o primeiro passo para uma massa cervical isolada, especialmente quando a nasofibroscopia é normal.
A PAAF é crucial porque permite a obtenção de células para análise citopatológica, fornecendo um diagnóstico preliminar da natureza da massa (benigna, maligna, inflamatória). É um procedimento minimamente invasivo, rápido e de baixo custo que orienta a conduta subsequente.
Características que sugerem malignidade incluem consistência pétrea ou endurecida, tamanho maior que 1-1.5 cm, crescimento rápido, fixação a planos profundos, localização em níveis linfonodais específicos (como nível V) e ausência de dor ou sinais inflamatórios agudos.
A ressonância magnética é indicada para estadiamento da doença e avaliação da extensão da lesão após a PAAF confirmar malignidade. A biópsia excisional pode ser necessária se a PAAF for inconclusiva ou não fornecer um diagnóstico definitivo, especialmente em suspeita de linfoma.
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