HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2024
Menina de 8 anos de idade comparece em consulta ambulatorial na unidade básica de saúde acompanhada de seus pais, em virtude de desenvolvimento mamário, sem menstruação. Ao exame, apresenta estágio de Tanner M2P1. Os exames complementares solicitados evidenciam hormônio foliculoestimulante (FSH) e estradiol com valores normais. Qual é o diagnóstico mais provável?
Menina <8a com telarca, FSH/estradiol normais → pensar em causas periféricas ou telarca isolada. Tumor de granulosa é causa periférica.
A puberdade precoce em meninas é definida pelo desenvolvimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos. Quando o FSH e o estradiol estão em níveis 'normais' (ou pré-puberais), mas há desenvolvimento mamário, deve-se considerar causas periféricas de puberdade precoce ou telarca precoce isolada. Tumores produtores de estrogênio, como o tumor de células da granulosa, são causas importantes de puberdade precoce periférica, embora geralmente cursem com estradiol elevado e FSH/LH suprimidos. A interpretação de 'normal' é crucial e pode indicar que os níveis não estão no padrão de puberdade central.
A puberdade precoce é definida como o aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas. A avaliação de uma menina de 8 anos com desenvolvimento mamário (Tanner M2P1) e ausência de menstruação, mas com FSH e estradiol em valores 'normais', é um desafio diagnóstico. A interpretação de 'normal' é crucial; se os níveis são pré-puberais, pode ser telarca precoce isolada. No entanto, se há progressão ou outros sinais, e os hormônios não estão suprimidos, outras causas devem ser investigadas. Nesse cenário, a puberdade precoce periférica (independente de GnRH) deve ser considerada. Tumores produtores de estrogênio, como o tumor de células da granulosa do ovário, são causas importantes. Esses tumores secretam estrogênio, que leva ao desenvolvimento mamário e avanço da idade óssea. Embora classicamente o estradiol estaria elevado e o FSH/LH suprimidos por feedback negativo, a questão pode estar testando o conhecimento de que, na ausência de elevação de FSH/LH (que indicaria puberdade central), uma causa periférica deve ser buscada. Para residentes, é fundamental saber diferenciar as causas de puberdade precoce, utilizando a avaliação clínica, estadiamento de Tanner, idade óssea e exames hormonais (FSH, LH, estradiol, TSH, T4 livre). A identificação precoce de tumores é vital para o tratamento e prognóstico, e a ressonância magnética de pelve ou abdome pode ser necessária para investigar massas ovarianas ou adrenais.
O estágio de Tanner M2P1 significa que a menina apresenta desenvolvimento mamário (M2), caracterizado por broto mamário, mas ainda não tem pelos pubianos (P1), que é o estágio pré-puberal. Em uma menina de 8 anos, o desenvolvimento mamário M2 é considerado puberdade precoce, pois ocorre antes da idade esperada.
Um tumor de células da granulosa é um tumor ovariano que produz estrogênio, causando puberdade precoce periférica. Embora o estradiol geralmente esteja elevado e o FSH suprimido, a questão pode se referir a níveis de FSH 'normais' no sentido de não estarem elevados como na puberdade central, e estradiol 'normal' pode ser uma interpretação ambígua ou indicar um estágio inicial. A presença de puberdade precoce com FSH não elevado direciona para uma causa periférica.
A puberdade precoce central é dependente de GnRH, com elevação de FSH e LH em níveis puberais após teste de GnRH. A periférica é independente de GnRH, com FSH e LH suprimidos ou em níveis pré-puberais, e o estrogênio é produzido por uma fonte extragonadal ou gonadal autônoma (como tumores ou cistos ovarianos). A idade óssea avançada é comum em ambos os tipos.
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