UnB/HUB - Hospital Universitário de Brasília (DF) — Prova 2020
Uma menina de sete anos de idade foi levada a um pediatra porque a mãe havia observado aumento das mamas da criança seguido pelo aparecimento de pilificação pubiana, fatos esses ocorridos nos últimos 3 meses anteriores à consulta. Não havia relato de metrorragia. A menina pesava 25 kg (Z Score +1) e media 125 cm (Z Score +1). No exame físico, o médico observou aumento da aréola e da papila, sem separação do contorno da mama, e pelugem fina, longa e pouco escura na linha central da região pubiana. O restante do exame físico somático e o exame neurológico resultaram normais. O valor do nível de LH após estímulo com GnRH foi de 6 UI/L. Com base nesse caso clínico, julgue o item que se segue. É indispensável que a menina realize exames de raios X das mãos e dos punhos, para avaliação da sua idade óssea, ultrassonografia pélvica, para avaliação do tamanho do seu útero e de sua espessura endometrial, além de ressonância magnética do sistema nervoso central, para afastar o diagnóstico de lesões tumorais ou malformações.
LH pós-GnRH > 5 UI/L (imunofluorometria) confirma ativação do eixo H-H-G na puberdade precoce.
A puberdade precoce central em meninas (antes dos 8 anos) exige confirmação bioquímica da ativação do eixo. Embora a idade óssea e USG pélvica auxiliem, a RM de crânio é controversa em meninas de 6 a 8 anos sem sinais neurológicos.
A puberdade precoce central (PPC) é caracterizada pelo aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos em meninas e 9 anos em meninos, decorrente da ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. O caso clínico apresenta uma menina de 7 anos com telarca e pubarca progressivas e um teste de estímulo com GnRH positivo (LH 6 UI/L), confirmando a natureza central da puberdade. A investigação diagnóstica padrão envolve a avaliação da velocidade de crescimento, a determinação da idade óssea (geralmente avançada em relação à idade cronológica) e a ultrassonografia pélvica para avaliar o trofismo uterino e ovariano. A grande discussão acadêmica reside na obrigatoriedade da RM de crânio em meninas entre 6 e 8 anos. Embora diretrizes internacionais variem, muitos protocolos brasileiros e internacionais sugerem que, na ausência de sintomas neurológicos e com progressão puberal lenta nessa faixa etária específica, a RM pode não ser estritamente 'indispensável', justificando o gabarito 'Errado' da questão ao usar termos absolutistas.
O diagnóstico de puberdade precoce central (PPC) baseia-se na demonstração da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. O padrão-ouro é o teste de estímulo com GnRH ou análogos de GnRH. Um pico de LH superior a 5 UI/L (utilizando ensaios de terceira geração como imunofluorometria ou quimioluminescência) é altamente sugestivo de PPC. Valores basais de LH acima de 0,1 a 0,3 UI/L em meninas também podem indicar ativação do eixo, dispensando o teste de estímulo em alguns protocolos. É fundamental correlacionar os achados laboratoriais com a progressão clínica dos caracteres sexuais e o avanço da idade óssea.
A RM de crânio é mandatória em todos os meninos com puberdade precoce central, devido à alta prevalência de lesões orgânicas do SNC (até 40-90%). Em meninas, a maioria dos casos é idiopática. A RM é indispensável em meninas que iniciam a puberdade antes dos 6 anos de idade ou naquelas que apresentam sinais neurológicos ou níveis de LH muito elevados. Para meninas que iniciam o quadro entre 6 e 8 anos, a necessidade de RM é controversa na literatura médica, pois a probabilidade de encontrar uma lesão expansiva oculta é baixa, embora muitos especialistas ainda a solicitem rotineiramente.
A ultrassonografia pélvica é um exame complementar que auxilia na avaliação do status estrogênico. Os parâmetros avaliados incluem o volume uterino (geralmente > 2 cm³ ou 4 cm³ dependendo da referência), a presença de linha endometrial e o volume ovariano (> 1-1,5 cm³). Embora ajude a documentar a exposição hormonal prolongada e a diferenciar a PPC da telarca precoce isolada, a USG pélvica isoladamente não confirma nem exclui o diagnóstico de puberdade precoce central, devendo sempre ser interpretada em conjunto com a clínica e os níveis de gonadotrofinas.
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