Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2022
Uma paciente de 45 anos de idade, tabagista, sem outros antecedentes mórbidos, deu entrada no pronto-socorro, por demanda espontânea, após apresentar quadro clínico de cefaleia súbita de forte intensidade, seguida de perda momentânea da consciência e vômitos. Após algumas horas, desenvolveu queda palpebral unilateral, embora estivesse lúcida e com rigidez de nuca. Foi feita a hipótese diagnóstica de hemorragia subaracnóidea espontânea, por provável rotura de aneurisma cerebral, e solicitada uma avaliação da neurocirurgia. Com base nesse caso hipotético, é correto afirmar que a presença de ptose palpebral sugere
HSA + ptose unilateral → comprometimento do nervo oculomotor (III par), frequentemente por aneurisma de comunicante posterior.
A ptose palpebral unilateral, especialmente associada a midríase, em um contexto de hemorragia subaracnoidea, é um sinal clássico de compressão do nervo oculomotor (III par craniano), frequentemente causada por aneurismas da artéria comunicante posterior. A compressão afeta as fibras parassimpáticas que inervam o esfíncter da pupila e o músculo levantador da pálpebra.
A hemorragia subaracnoidea (HSA) é uma emergência neurológica grave, frequentemente causada pela ruptura de um aneurisma cerebral sacular. Caracteriza-se por um sangramento no espaço subaracnoideo, resultando em sintomas como cefaleia súbita e intensa, náuseas, vômitos, rigidez de nuca e, em casos mais graves, perda de consciência. A identificação precoce e o manejo adequado são cruciais para o prognóstico do paciente. A fisiopatologia da ptose palpebral em um contexto de HSA por aneurisma está ligada à compressão do nervo oculomotor (III par craniano). Aneurismas da artéria comunicante posterior são classicamente associados a essa apresentação, pois sua localização anatômica permite que, ao se expandirem ou romperem, comprimam diretamente o nervo. O nervo oculomotor é responsável pela inervação do músculo levantador da pálpebra superior e de vários músculos extraoculares, além de carregar fibras parassimpáticas para a pupila. O diagnóstico de HSA é inicialmente feito por tomografia computadorizada de crânio sem contraste. Se negativa e a suspeita clínica for alta, a punção lombar para análise do líquor é indicada. O tratamento envolve estabilização do paciente, controle da pressão arterial, prevenção de ressangramento (clipagem cirúrgica ou embolização endovascular do aneurisma) e manejo de complicações como vasoespasmo. A presença de ptose palpebral é um sinal focal importante que direciona a investigação para a localização do aneurisma.
Os sinais de alerta incluem cefaleia súbita e de forte intensidade ("a pior dor de cabeça da vida"), náuseas, vômitos, rigidez de nuca, fotofobia, perda de consciência e déficits neurológicos focais, como a ptose palpebral.
A ptose palpebral unilateral, especialmente quando associada à midríase, sugere compressão do nervo oculomotor (III par craniano). Isso é frequentemente causado por um aneurisma da artéria comunicante posterior que se rompe e sangra, comprimindo o nervo adjacente.
A ptose por lesão do III nervo geralmente vem acompanhada de midríase (pupila dilatada) e desvio do olho para baixo e para fora. Em contraste, a Síndrome de Horner, que também causa ptose, apresenta miose (pupila contraída) e anidrose facial.
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