IAMSPE/HSPE - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público - Hospital do Servidor (SP) — Prova 2020
Menino, 3 anos de idade, previamente hígido, deu entrada no pronto socorro por quadro de febre de até 38,2ºC, associado a vômitos e diarreia, sintomas iniciados há 2 dias. A mãe refere que são de 8-10 episódios/dia de fezes líquidas, sem sangue ou muco. Na chegada, avaliado como desidratado grave. Obtido acesso venoso e colhido exames laboratoriais com grande dificuldade devido a desidratação. Já iniciada expansão endovenosa com soro fisiológico 20 mL/kg. Obtidos os resultados dos exames colhidos a chegada, com sódio: 142 mEq/L, potássio: 6,3 mEq/L, ureia: 40 mg/dL, creatinina: 0,4 mg/dL, gasometria venosa: pH 7,30, bicarbonato: 18 mEq/L, pCO2: 35 mmHg. Frente aos achados, optado por fazer um eletrocardiograma, que demonstrou taquicardia sinusal, sem outras alterações. Considerando estes achados, a conduta imediata é:
Desidratação grave + hipercalemia acentuada em criança → suspeitar de pseudohipercalemia por coleta difícil.
A pseudohipercalemia é comum em crianças desidratadas devido à hemólise da amostra por coleta difícil. Antes de iniciar tratamento agressivo para hipercalemia, especialmente se o ECG não mostrar alterações graves, a recoleta do exame é crucial para confirmar o diagnóstico e evitar intervenções desnecessárias.
A desidratação grave em crianças é uma emergência pediátrica comum, frequentemente associada a gastroenterites. O manejo inicial envolve a rápida reposição volêmica para restaurar a perfusão e corrigir o desequilíbrio hidroeletrolítico. A avaliação laboratorial é crucial, mas a interpretação deve ser cautelosa, especialmente em situações de coleta difícil. A hipercalemia é uma complicação potencialmente fatal, mas a pseudohipercalemia, causada por hemólise da amostra, é um diagnóstico diferencial importante em pacientes desidratados. A hemólise libera potássio das células sanguíneas, elevando falsamente seus níveis séricos. A ausência de alterações eletrocardiográficas típicas de hipercalemia grave (ondas T apiculadas, alargamento do QRS) em um paciente com potássio muito elevado deve levantar a suspeita de pseudohipercalemia. Antes de instituir terapias agressivas para hipercalemia, que podem ter efeitos adversos significativos, a recoleta do exame é a conduta mais prudente para confirmar o achado. A prioridade é sempre a estabilização hemodinâmica do paciente, seguida da investigação e correção dos distúrbios eletrolíticos reais.
Sinais de alerta incluem coleta de sangue difícil, hemólise visível da amostra, ausência de alterações eletrocardiográficas graves apesar de níveis elevados de potássio, e um quadro clínico que não justifica uma hipercalemia tão acentuada.
A conduta inicial para hipercalemia verdadeira e grave inclui estabilização da membrana cardíaca (gluconato de cálcio), redistribuição do potássio (insulina/glicose, salbutamol, bicarbonato) e remoção do potássio (diuréticos, resinas, diálise). Contudo, a recoleta é fundamental se houver suspeita de pseudohipercalemia.
A desidratação grave pode dificultar a coleta de sangue, levando à hemólise da amostra e liberação de potássio intracelular, resultando em pseudohipercalemia. Além disso, pode causar hemoconcentração, elevação de ureia e creatinina (prerrenal) e acidose metabólica.
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