SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2025
Uma paciente de 52 anos de idade compareceu ao pronto-socorro com relato de que, há dois dias, iniciou quadro de dor em barra, em abdome superior, que irradia para as costas, com náuseas e vômitos associados, não aceitando dieta oral. À admissão, realizou exames laboratoriais que demonstraram Hb = 14 mg/dL, leuco = 19.500 cel/mm³, FAL = 150 U/L, GGT = 200 U/L, TGO = 300 U/L, TGP = 260 U/L, LDH = 500 U/L, BBT = 2,1 mg/dL, amilase = 890 U/L, lipase = 900 U/L e Ur = 130 mg/dL de Cr = 2,2 mg/dL. Fez ultrassonografia de abdome com diagnóstico de colelitíase com vesícula biliar não espessada e sem sinais aparentes de dilatação de vias biliares.Considere que, 30 dias após a alta hospitalar, a paciente descrita tenha retornado ao pronto-socorro com relato de náuseas e vômitos pós-prandiais, que não melhoram após a medicação, sem outros sintomas associados. Realizou exame de imagem, que mostrou o resultado apresentado. Nesse caso, qual é a melhor conduta para resolução da referida complicação?
Coleção pancreática sintomática > 4 semanas → Drenagem endoscópica transgástrica.
Complicações tardias da pancreatite aguda, como pseudocistos ou necrose organizada (WON), que causam sintomas compressivos (vômitos), devem ser drenadas preferencialmente por via endoscópica.
A pancreatite aguda pode evoluir com coleções líquidas que se organizam ao longo do tempo. Após 4 semanas, as coleções de fluido são denominadas pseudocistos, enquanto as coleções contendo material sólido/necrótico são chamadas de Necrose Organizada (Walled-off Necrosis - WON). A paciente do caso apresenta sintomas clássicos de compressão gástrica (vômitos pós-prandiais), indicando a necessidade de intervenção. Atualmente, a abordagem 'step-up' preconiza intervenções minimamente invasivas. A drenagem endoscópica transgástrica utiliza a proximidade da coleção com a parede posterior do estômago para realizar o esvaziamento. É fundamental diferenciar pseudocisto de necrose, pois a necrose organizada pode exigir necrosectomia endoscópica adicional através do mesmo acesso, enquanto o pseudocisto puro responde bem apenas à drenagem simples.
A drenagem de coleções pancreáticas (pseudocistos ou WON) está indicada apenas quando são sintomáticas ou complicadas. Os principais sintomas incluem dor abdominal persistente, saciedade precoce, náuseas e vômitos por obstrução da saída gástrica (como no caso clínico), icterícia obstrutiva por compressão biliar ou infecção da coleção. Coleções assintomáticas, independentemente do tamanho, geralmente são manejadas de forma conservadora com observação clínica e exames de imagem seriados.
A drenagem endoscópica transgástrica ou transduodenal, preferencialmente guiada por ecoendoscopia, tornou-se o padrão-ouro por ser menos invasiva que a cirurgia convencional. Ela apresenta taxas de sucesso semelhantes à cirurgia, mas com menores taxas de complicações, menor tempo de internação hospitalar e menor custo. A técnica consiste na criação de uma fístula entre o estômago/duodeno e a coleção, com a colocação de stents (plásticos ou metálicos de aposição luminal - LAMS).
O tempo ideal é após a 'maturação' da parede da coleção, o que geralmente ocorre após 4 a 6 semanas do início do quadro de pancreatite aguda. Esse tempo é necessário para que se forme uma parede fibrótica e organizada (encapsulamento), permitindo a ancoragem segura de stents endoscópicos ou a realização de uma cistoenterostomia cirúrgica, minimizando o risco de vazamento de conteúdo pancreático para a cavidade peritoneal.
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