INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2020
Um paciente com 70 anos de idade, com sequela de acidente vascular encefálico, acamado, apresenta quadro de distensão abdominal, dor tipo cólica intensa e parada de eliminação de gases e fezes há cerca de 24 horas. Nega vômitos ou febre. A acompanhante informou que o paciente já apresentava constipação crônica, sendo muitas vezes necessário clister glicerinado para retirada de fecaloma. Entretanto, desta vez, relata que realizou o clister, sem saída de fezes e com piora do quadro abdominal. O exame do abdome estava prejudicado pela pouca interação do paciente, mas ele manifestava dor à palpação difusa. O toque retal mostrou ampola retal vazia. Realizaram-se as radiografias de rotina para abdome agudo, o que evidenciou, além de imagem de fecaloma, intensa dilatação de todo o cólon (mais dilatado no ceco - 11 cm de diâmetro), ausência de gás no reto e ausência de dilatação de intestino delgado. A conduta médica indicada para esse paciente é
Idoso acamado + distensão abdominal + parada de eliminação + ceco > 10-12 cm + ampola vazia + falha de tratamento conservador → Risco de perfuração, indicar laparotomia.
O quadro sugere uma pseudo-obstrução colônica aguda (Síndrome de Ogilvie) ou uma obstrução colônica funcional exacerbada por fecaloma, em paciente de risco. A dilatação significativa do ceco (>10-12 cm) aumenta o risco de perfuração, tornando a intervenção cirúrgica (laparotomia) a conduta mais segura após falha de medidas menos invasivas.
A obstrução colônica aguda em pacientes idosos e acamados, especialmente aqueles com histórico de constipação crônica e fecaloma, representa um desafio diagnóstico e terapêutico. A etiologia pode variar desde obstrução mecânica (neoplasias, volvo, estenoses) até pseudo-obstrução colônica aguda, também conhecida como Síndrome de Ogilvie. Esta última é uma dismotilidade colônica que leva à dilatação maciça do cólon sem uma causa obstrutiva mecânica, frequentemente precipitada por doenças sistêmicas, cirurgias ou medicamentos. O quadro clínico típico inclui distensão abdominal, dor tipo cólica e parada de eliminação de gases e fezes. A ausência de vômitos ou febre pode ser enganosa, pois a isquemia e perfuração podem ocorrer sem sinais clássicos de peritonite em pacientes debilitados. O exame físico pode ser limitado pela interação do paciente, mas a palpação abdominal e o toque retal (ampola vazia, apesar da obstrução proximal) são importantes. A radiografia de abdome agudo é fundamental, revelando a dilatação colônica. A dilatação do ceco acima de 10-12 cm é um sinal de alerta crítico, pois indica um risco iminente de isquemia e perfuração, que pode ser fatal. Nesses casos, a conduta deve ser agressiva. Embora a colonoscopia descompressiva possa ser tentada em casos selecionados de pseudo-obstrução sem sinais de complicação, a presença de uma dilatação tão significativa do ceco, juntamente com a falha de medidas conservadoras (clister), aponta para a necessidade de laparotomia exploradora para avaliar a viabilidade do cólon e tratar a causa da obstrução ou descompressão cirúrgica.
Sinais de alarme incluem dilatação progressiva do cólon, especialmente do ceco (diâmetro > 10-12 cm), que indica alto risco de isquemia e perfuração. Outros sinais são dor abdominal intensa, sinais de peritonite, febre e leucocitose.
A Síndrome de Ogilvie é uma pseudo-obstrução colônica aguda, caracterizada por dilatação maciça do cólon sem obstrução mecânica. É comum em pacientes idosos, acamados, com comorbidades e uso de certos medicamentos. Neste caso, a constipação crônica e o fecaloma podem ter precipitado ou exacerbado um quadro funcional similar.
A laparotomia exploradora é indicada quando há sinais de complicação, como isquemia, perfuração, peritonite ou falha de tratamento conservador em casos de alto risco. A dilatação do ceco > 10-12 cm é um forte indicativo de risco de perfuração e, portanto, de necessidade de intervenção cirúrgica imediata.
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