USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2024
Paciente do sexo masculino, desconhecido, foi encontrado em coma em via pública e trazido por ambulância à sala de emergência. Foi submetido à intubação orotraqueal na cena do resgate. Na avaliação inicial, há a descrição do seguinte exame neurológico: resposta motora com extensão em membros inferiores e flexão em membros superiores aos estímulos dolorosos, pupilas médio-fixas. Encontra-se em ventilação mecânica através de tubo orotraqueal. Realizada a prova calórica com água fria no vestíbulo direito do paciente, assinale qual a resposta esperada.
Prova calórica (água fria) em coma: desvio tônico do olhar para o lado da estimulação (lado frio).
A prova calórica é um teste do reflexo óculo-vestibular que avalia a integridade do tronco encefálico em pacientes em coma. A estimulação com água fria no vestíbulo direito em um paciente com tronco encefálico íntegro (mesmo em coma) deve provocar um desvio tônico do olhar para o lado estimulado, ou seja, para a direita.
A avaliação neurológica do paciente em coma é um pilar fundamental na emergência e na terapia intensiva. Dentre os reflexos de tronco encefálico, a prova calórica, ou reflexo óculo-vestibular, é um teste crucial para determinar a integridade das vias neurais que conectam o sistema vestibular aos núcleos oculomotores. Sua correta interpretação é vital para o diagnóstico e prognóstico neurológico. A fisiopatologia por trás da prova calórica envolve a estimulação térmica do labirinto, que gera correntes de convecção na endolinfa, ativando os canais semicirculares. A água fria inibe a atividade do labirinto do lado estimulado, simulando uma rotação da cabeça para o lado oposto. Em um paciente consciente, isso induz nistagmo (fase lenta para o lado frio, fase rápida para o lado oposto). Em coma, a fase rápida cortical está ausente, restando apenas a fase lenta, que é o desvio tônico do olhar para o lado da estimulação fria. Na prática clínica, a prova calórica deve ser realizada com cautela, após exclusão de perfuração timpânica. A presença de desvio tônico do olhar indica integridade do tronco encefálico, enquanto a ausência de resposta bilateral sugere lesão grave. A interpretação deve ser contextualizada com outros achados do exame neurológico, como a resposta pupilar e motora, para guiar a conduta e o manejo do paciente comatoso.
A prova calórica é utilizada para avaliar a integridade do tronco encefálico, especificamente os núcleos vestibulares e os nervos cranianos III, IV e VI, que controlam os movimentos oculares. Em pacientes em coma, ela ajuda a determinar o nível e a extensão da disfunção neurológica.
A prova calórica é realizada instilando-se 50-100 mL de água fria (0-4°C) no canal auditivo externo por 30-60 segundos, após verificar a integridade da membrana timpânica. Em um paciente em coma com tronco encefálico íntegro, a resposta esperada é um desvio tônico do olhar conjugado para o lado da estimulação (lado frio).
A ausência de qualquer resposta à prova calórica (nem desvio tônico do olhar) em um paciente em coma, após estimulação bilateral, sugere uma lesão grave e difusa do tronco encefálico, com comprometimento dos núcleos vestibulares ou das vias óculo-motoras, o que pode indicar um prognóstico neurológico reservado.
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