FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2023
Um jovem, vítima de acidente de moto em alta velocidade, foi atendido por uma equipe médica do pré-hospitalar e encaminhada a um Hospital Terciário, referência em Trauma. Na chegada, imobilizado com colar cervical e prancha rígida, apresenta: A - Via aérea com tubo endotraqueal número 8, saturando 94%; B - Murmúrio vesicular presente bilateral, sem ruídos adventícios; C - Pressão Arterial Sistólica de 86 mmHg, Frequência Cardíaca de 138 bpm. Palidez cutâneo-mucosa, FAST positivo em espaço espleno-renal e, quadril estável; D - Glasgow 8, com pupilas anisocóricas, midriática a esquerda. Durante o transporte pré-hospital, foi medicado com um litro de Ringer Lactato em veia periférica e sedação. Neste momento, a melhor conduta seria:
Trauma grave com hipotensão + taquicardia + FAST positivo → alto risco de hemorragia maciça; ativar Protocolo de Transfusão Maciça.
Em pacientes vítimas de trauma de alta energia com sinais de choque hipovolêmico (PA 86, FC 138), FAST positivo e Glasgow 8 com anisocoria, a prioridade é controlar a hemorragia e reverter o choque. O ABC Score de 3 pontos e Shock Index de 1.6 indicam alta probabilidade de necessidade de transfusão maciça, sendo a ativação do protocolo a conduta mais adequada para otimizar a ressuscitação e evitar a tríade letal do trauma.
O manejo inicial do paciente politraumatizado é uma corrida contra o tempo, onde a identificação e controle da hemorragia são prioridades absolutas. O choque hipovolêmico é a principal causa de morte evitável no trauma, e a rápida avaliação e intervenção são cruciais. A avaliação primária, seguindo o ABCDE do ATLS, permite identificar ameaças à vida, como a hemorragia maciça, que pode ser suspeitada por sinais clínicos de choque e exames complementares como o FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma). A fisiopatologia do choque hemorrágico envolve a perda de volume sanguíneo, levando à diminuição do débito cardíaco, hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica. Ferramentas como o ABC Score e o Shock Index são valiosas para predizer a necessidade de transfusão maciça, permitindo a ativação precoce do protocolo e a ressuscitação com hemoderivados em proporções balanceadas (plasma, plaquetas e concentrado de hemácias). A presença de um traumatismo cranioencefálico (TCE) grave, como indicado por Glasgow 8 e anisocoria, adiciona complexidade ao manejo, pois a hipotensão é um fator de pior prognóstico neurológico, tornando a manutenção da pressão de perfusão cerebral uma meta essencial. O tratamento do choque hemorrágico no trauma exige uma abordagem multidisciplinar e agressiva. A ativação do Protocolo de Transfusão Maciça visa corrigir rapidamente a coagulopatia e a acidose, componentes da 'tríade letal' do trauma. A ressuscitação volêmica inicial com cristaloides deve ser cautelosa para não diluir fatores de coagulação, especialmente em pacientes com hemorragia ativa. A conduta deve ser guiada por metas de ressuscitação e reavaliação contínua, visando estabilizar o paciente para o tratamento definitivo da fonte do sangramento, seja cirúrgico ou por embolização. O prognóstico depende da rapidez e eficácia das intervenções iniciais.
O Protocolo de Transfusão Maciça deve ser ativado em pacientes com trauma que apresentam sinais de choque hemorrágico grave e alto risco de necessidade de grandes volumes de hemoderivados, geralmente indicado por escores como o ABC Score (≥2 ou ≥3) e Shock Index (FC/PAS ≥ 0.9-1.0).
O ABC Score (Assessment of Blood Consumption) é uma ferramenta de triagem para prever a necessidade de transfusão maciça. Ele atribui 1 ponto para cada um dos seguintes critérios: mecanismo penetrante, FAST positivo, pressão arterial sistólica < 90 mmHg e frequência cardíaca > 120 bpm. Um escore ≥ 2 ou ≥ 3 indica alta probabilidade de transfusão maciça.
A hipotensão permissiva é contraindicada em pacientes com traumatismo cranioencefálico (TCE) devido ao risco de reduzir a pressão de perfusão cerebral, o que pode agravar a lesão cerebral secundária e aumentar a mortalidade. Nesses casos, a manutenção de uma pressão arterial adequada é crucial.
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